医学界心血管频道|这种心脏病早期不典型，极易漏诊、误诊！( 二 )

风湿性心脏病的常见类型风心病单个瓣膜病变最常见累及的瓣膜是二尖瓣，引起风湿性二尖瓣狭窄。正常瓣膜结构就像一张纸厚薄（如图1），而风心病导致的瓣膜病变引起瓣膜增厚，钙化（图2）。

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图2 手术切除的二尖瓣（患者为风心病二尖瓣狭窄）
除了单个瓣膜病变外，风心病还可以导致联合瓣膜病变，如二尖瓣及主动脉瓣（图3）。三尖瓣出现风湿性病变的概率比起二尖瓣及主动脉瓣小得多。

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图3 手术切除的二尖瓣及主动脉瓣
随着风心病的进程发展，心脏大小会发生改变。如原本单纯的二尖瓣狭窄，随着疾病发展，心脏发生一系列改变，先出现左房增大，随后肺动脉压力增加，导致右心增大，同时引起三尖瓣继发性关闭不全，更严重者出现全心扩大，进而发展到心脏病终末期心力衰竭（图4）。

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图4 风湿性二尖瓣狭窄合并关闭不全，疾病发展至终末期全心扩大，心胸比例超过90% 。
本例患者为二尖瓣狭窄及关闭不全，同时合并了右心扩大及三尖瓣关闭不全（图5）。

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图5 心脏彩超显示二尖瓣狭窄合并关闭不全，同时左房及右心扩大，三尖瓣关闭不全。
风湿性心脏病的并发症一、心律失常（房颤）
风心病，特别是二尖瓣狭窄患者，如果病程长，可引起房颤，有的是阵发性的，有的是持久性的。大部分出现房颤患者，心室率比较快，引起血流动力学方面的不稳定。
本例患者心电图显示房颤心律（图6）

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图6 心电图显示房颤心律
二、左房血栓
风湿性二尖瓣狭窄患者出现房颤后很容易产生左房血栓（图7 ， 8），如果及时发现，口服抗凝药物华法林可以预防血栓形成，但大部分患者发现时血栓形成时间长，无法通过抗凝治疗消除，甚至有部分患者发生血栓脱落而出现脑梗的并发症。

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图7 心脏彩超（胸骨旁左室长轴切面）显示二尖瓣叶增厚狭窄（红箭头所示），左房内云雾影为血栓（白箭头所示）

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图8 心脏增强CT显示左房内血栓形成（红箭头所示）
三、脑梗
临床上有部分二尖瓣狭窄合并房颤及左房血栓患者出现脑梗并发症（图9）

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图9 脑梗后遗留下的软化灶（红箭头所示）
四、心力衰竭
心力衰竭是所有类型心脏病发展到终末期的转归。当风心病瓣膜病变时间较长时，会引起心腔扩大。如二尖瓣狭窄可以导致左房增大，进一步进展最终导致全心扩大，进而出现心力衰竭（图4）。
风心病的检查风心病最重要的检查就是心脏彩超，主要评估心腔大小、瓣膜情况及开合状况、血流通过瓣膜状况，左房内是否存在血栓、心脏收缩及舒张功能。
心电图也是评估风心病的重要检查，主要看是否合并心律失常。本例患者合并房颤。
风心病的处理风心病的治疗应及早，等到并发症（特别是那些严重并发症）出现，治疗效果就受到影响。首先针对原发病治疗包括：瓣膜置换、瓣膜成型、球囊扩张（极少部分患者适用）。其次，并发症的治疗：（1）房颤的处理，在外科瓣膜手术同期行射频消融手术消除房颤；（2）左房血栓处理，清除血栓，结扎左心耳，术后加强抗凝预防血栓再次形成。