医学界智库TB|国内首创的金华“病组点数法”医保支付改革，为医院管理带来了哪些启发？

当全国其他地方还处于从无到有的阶段时，金华市在“病组点数法”的医保支付改革道路上已经走过了4年，并总结出了许多宝贵的成功经验。
“医院门急诊量由152万人次增加到224万人次；出院人次由5.98万次增加到13.37万次；手术例数由2.03万次增加到5.49万次。 ”袁坚列分享了从2012年-2019年这8年间，探索新的医保支付方式改革以来，医院的业务数据情况。
近日，在由医学界和诺华制药共同主办的“浙江省第一届DRGs医保支付与心衰治疗论坛”中，金华市中心医院党委书记袁坚列分享了医院在实行“病组点数法”医保支付改革方面的实践与体会。
从2016年起，金华市中心医院成为浙江省率先开展“病组点数法”医保支付改革的试点单位，开始探索医保总额预算下按疾病诊断相关分组（ DRGs ）结合点数法付费方式改革工作。
四年来，以精细化管理为基础的“病组点数法”医保支付方式改革（ DRGs ）成为浙江省推广的“金华样本” ，并对全国的医保支付方式改革提供了重大的借鉴和参考价值。
国内首创：DRGs+“病组点数法”医保付费改革
以前，浙江省医保支付的主要方式是“按项目付费” ，而金华市首创“病组点数法” ，将其与预算总额管理相结合。目的就是加强医保控费，降低医疗成本，提高服务质量。
袁坚列介绍，由按项目付费改为总额预算下的打包付费，它的主要特点是，全病种、全费用。涵盖所有住院病人的住院病种，所有医疗费用，无论是金华市还是异地的，全部包含在医保政策报销范围之内。

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金华市中心医院党委书记袁坚列
从2016年以来，金华市病组的分组从595组增加到了2020年的1106组。在囊括的病组征求意见中，采用了EEC模型（诊断复杂性水平）技术。
住院病历数据根据主诊断分到26个MDC（主要诊断分类），再按照外科及非外科手术操作，将相近的诊断相关分组，最后综合考虑患者年龄、合并症、伴随病等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，实现DRGs支付标准。
“最重要的原则是，以减轻群众就医负担和提高资金的使用效率为根本出发点” ，袁坚列介绍，为实现区域内居民就医服务同档次待遇‘无差别’ ，金华市不再区分城镇和农村、本地户籍人员和外来人员身份限制，实施基本医疗保险实施“分档统筹法” 。
基本医疗保险缴费分一档、二档、三档3个档次。一档( 职工 )筹资由单位和个人缴费组成，二档和三档（居民）筹资由个人缴费和政府补助组成。居民可以自行选择后两档不同缴费标准的保险缴费，享受相应标准的医保待遇。
另外，居民可选缴大病保险制度，金华市大病保险人均报销比例均达85% 。袁坚列表示：“金华市大病报销比例高于全省20% ，在金华市基本上不存在因病返贫，因病致贫的情况。 ”
什么是“病组点数法”？如何测算？
“病组点数”的测算涉及到几个重要的概念：全市的住院病例平均费用、某DRG病组病例平均住院费用、某DRG病组的“基准点数”、每家医院的“成本（差异）系数” 。
在全市范围内，先将全部医院在当年产生的住院总费用，除以全部医院的住院总病例数，计算出全市的住院病例平均费用。针对某个DRG病组的住院总费用，除以该病组的总病例数，得出该病组的病例平均住院费用。
该病组的病例平均住院费用再除以全市的住院病例平均费用，其分值即为该DRG病组的“基准点数” 。再将每家医院针对某个DRG病组的平均住院费用，除以该病组在全市的平均住院费用，则得出每家医院的“成本（差异）系数” 。
再以“基准点数”乘以“成本系数” ，即为每家医院的“医院病组点数” 。