医学界内分泌频道|二甲双胍“神位”不保？糖尿病患者心血管预防到底要不要用？( 三 )

我们必须尊重证据，破旧立新，不打破旧格局、不拥抱新时代就不能给2型糖尿病患者带来更多生的希望！
郭教授慷慨激昂的演讲给甲方的辩论增加了难度，难道二甲双胍一点心血管保护作用都没有吗？难道我们要彻底将它否定掉吗？内分泌强调二甲双胍的降糖作用，使用新型降糖药对心血管进行保护作用需要与二甲双胍联用，郭教授宣称要打破该结局。
接下来我们看甲方二辩来自中国医学科学院阜外医院内分泌与心血管的巩秋红教授如何来辩驳他的观点。
巩秋红教授：
二甲双胍基石地位不可动摇
正方二辩巩秋红教授从4个方面进行阐述：

二甲双胍如何成为2型糖尿病一线治疗；
二甲双胍在心血管结局研究（CVOT）中多为基础用药；
缺乏头对头实验证明其他药物心血管获益优于二甲双胍；
2020ADA指南推荐二甲双胍为一线治疗。

巩秋红教授指出， UKPDS重新定义了2型糖尿病治疗策略，明确二甲双胍的降糖、减重、低血糖风险低可能降低心血管风险死亡风险的作用。奠定了二甲双胍在糖尿病治疗中的一线药物。而REACH研究也从侧面印证了二甲双胍的心血管保护作用。REACH研究的糖尿病亚组分析：根据是否使用二甲双胍将糖尿病患者分为两组，结果提示两年二甲双胍组全因死亡风险下降24% ，心血管死亡下降21% ，均有明显统计学意义（图5）。

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图5：REACH研究证实二甲双胍能降低全因死亡风险
此外，各大新型降糖药物的CVOT使用二甲双胍的比例均＞50% 。（图6）

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图6：各大CVOT患者基线时接受二甲双胍治疗的比例
所有已发表CVOT的对照组均为安慰剂或磺脲类药物，因此我们并不能得出新型降糖药物的心血管保护作用一定优于二甲双胍的结论！无论是中国还是国外的指南都将二甲双胍作为首选一线用药。之后再根据患者的ASCVD以及肾脏的情况，再选用其他心血管保护作用。
最后巩秋红教授总结：临床研究及meta分析结果支持二甲双胍可降低心血管事件和死亡风险，当前缺乏头对头对比其他药物与二甲双胍心血管获益的证据， 2020ADA指南仍推荐二甲双胍为首选一线用药。
巩教授温柔而有力地进行了反击，思维严谨，接下来我们期待一下乙方二辩，来自复旦大学华山医院心脏科李勇教授的精彩演讲。
李勇教授：
缺乏严谨的临床试验证据证明其心血管保护作用！
刘教授和巩教授的观点十分一致，都是基于UKPDS的研究结果认为60多年来二甲双胍一级预防的地位不可动摇，我们应该明白：UKPDS研究不是一个为了验证二甲双胍能否降低糖尿病患者心血管风险而设计的，不是一个随机对照研究，其药物治疗是磺脲类、胰岛素以及二甲双胍，得出的结论证据不强。
除了UKPDS中少得可怜的信息以外，二甲双胍并没有完成过任何RCT结果支持它对糖尿病患者具有心血管疾病一级预防的作用。
刘教授和巩教授反复提到的支持二甲双胍心血管保护的荟萃分析结果，其中唯二的RCT是SPREAD以及HOME研究，然而，这两个RCT分别是二甲双胍与磺脲类（SPREAD）或胰岛素治疗基础上的安慰剂（HOME）作比较，更重要的是，或许刘教授和巩教授没有来得及看清楚， SPREAD和HOME都是在糖尿病合并冠心病患者中完成的心血管疾病二级预防试验，而并非一级预防。而REACH研究是一个回顾性注册研究，不是一个前瞻性RCT研究。而且，出于亚组分析的结果显示，对于合并动脉粥样硬化血栓形成的糖尿病患者（二级预防），二甲双胍治疗降低全因死亡率。尽管如此，二甲双胍在糖尿病患者心血管疾病一级预防方面仍然毫无建树。刘教授认为二甲双胍可以降糖，减少新发糖尿病，因为糖尿病是冠心病等危症，所以，二甲双胍应能够获得心血管疾病一级预防效果。如果真是如此，那么阿卡波糖、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4）和吡格列酮是不是均可被认为有心血管保护作用？为什么不能同样列作心血管疾病一级预防的用药呢？降糖作用就是心血管保护吗？ACCORD研究明确否定了这个结论。另外， 60年用药历史悠久就一定是不可或缺的好药吗？那胰岛素历史已逾100年，岂不是更好？是不是胰岛素也应该用于心血管病一级预防呢？李勇教授表明观点：我完全同意郭教授的意见，糖尿病患者CVD一级预防不需要二甲双胍。二甲双胍，已经为人类健康尽职尽力了。就糖尿病患者预防心血管疾病而言，它老人家可以歇着啦！李教授的逻辑推理辩论让人印象深刻，接下来大家可以进行自由辩论，真理越辩越明，公说公有理婆说婆有理，接下来进入自由辩论。