医学界内分泌频道|二甲双胍“神位”不保？糖尿病患者心血管预防到底要不要用？

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日前， 2020中国高血压年会的辩论会场热火朝天，各位专家神仙打架，各抒己见。接下来让我们看看，各位专家对“糖尿病患者心血管病一级预防，是否需要二甲双胍”有什么独到的见解。今天辩论的主席是来自广东省人民医院的陈鲁原教授，四位辩手分别是：河北省人民医院郭艺芳教授、复旦大学华山医院李勇教授、北京大学人民医院刘靖教授和中国医学科学院阜外医院巩秋红教授。二甲双胍是否是糖尿病患者心血管一级预防的必需药物？
辩题

北京大学人民医院刘靖教授
中国医学科学院阜外医院巩秋红教授

河北省人民医院郭艺芳教授
复旦大学华山医院李勇教授

刘靖教授：
证据+机制，力证二甲双胍心血管获益
第一个登场的是正方一辩，北京大学人民医院心内科的刘靖教授。
刘靖教授指出，近年来新型降糖药的问世，为糖尿病患者带来巨大的福音和希望，但是所有新型降糖药的随机对照试验（RCT）都是基于二甲双胍和生活方式干预的基础上完成的，因此从临床证据的角度考量——二甲双胍仍然是糖尿病患者降糖及CVD一级预防的基石。
刘靖教授从二甲双胍的心血管获益证据及获益机制两方面展开论述。
UKPDS（UK Prospective Diatbetes Study Group）是一个堪称里程碑式的研究，入选的是新发、新诊断的无明确心血管疾病及危险因素的糖尿病患者，分为血糖≤6mmol/L（饮食可控制）患者及空腹血糖＞6mmol/L患者，其中血糖处于6-15mmol/L的患者被进一步分组为饮食干预组及活性药物干预组（磺脲类、胰岛素、二甲双胍），而血糖未控制且血糖＞15mmol/L的患者则直接进行活性药物干预（磺脲类、胰岛素、二甲双胍）。

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图1：人群分组针对UKPDS研究及延长期随访的结果表明，二甲双胍能降低（近期/远期）糖尿病相关的结局（大血管事件及微血管事件）32%/21%；能降低（近期/远期）微血管病变29%/16%；能降低（近期/远期）心梗39%/33%；能降低（近期/远期）全因死亡36%/27%均有统计学差异（图2）。

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图2：UKPDS研究中二甲双胍的早期及远期获益
而2016发表的meta分析了二甲双胍治疗与安慰剂及饮食控制对全因死亡心血管死亡及心血管发生事件的影响，结果发现不管是严格的RCT研究还是观察性研究二甲双胍对糖尿病患者CVD一级预防的获益都具有高度的一致性（图3）。

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图3：二甲双胍心血管获益的荟萃分析结果
论点2：降糖、减重、改善
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）二甲双胍可以通过AMP依赖的蛋白激酶（AMPK）、磷脂酰肌醇激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）、纤溶酶原激活物抑制物1型（PAI-1）途径，改善脂代谢、缓解氧化应激、改善缺血区能量代谢、降低心梗面积、改善周围血流灌注等方面进行心肌保护作用（图4）。

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图4：二甲双胍的作用机制
对没有糖尿病或处在糖尿病前期的患者，二甲双胍具有明确的减重作用。研究显示，没有糖尿病的肥胖患者在服用二甲双胍后，体重较对照组明显下降（P=0.001），且患者胰岛素抵抗程度越高，患者体重下降越明显。
此外，二甲双胍能促进GLP-1的分泌。近年来发现GLP-1能在增加胰岛素释放的同时，抑制胰高血糖素的释放，降低血糖水平。