医学界内分泌频道|二甲双胍“神位”不保？糖尿病患者心血管预防到底要不要用？( 二 )

在最新的2019年美国心脏病学会科学年会（ACC）一级预防指南中特别推荐，对于糖尿病患者，应在生活方式干预及二甲双胍治疗的基础上再考虑使用其他具有心血管保护效应的降糖药物。
由此可见，二甲双胍长期治疗除降糖外、还能减重、改善LDL-C等心血管危险因素，并减少心梗等心血管事件，因而可以用于心血管病的一级预防！
刘靖教授例举了二甲双胍在糖尿病患者心血管病一级预防的证据、阐述了其心血管获益的可能机制。接下来我们有请乙方的一辩河北省人民医院郭艺芳教授来为大家带来乙方的观点。
郭艺芳教授：
新型降糖药PK二甲双胍——各个击破
郭艺芳教授开门见山的指出
自2016年起钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT-2i）和胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）陆续被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于合并心血管危险因素或心血管疾病的成人糖尿病患者。
从RCT证据上看，两类新药的受试者均包括了一级预防人群，如：

LEADER研究受试者为合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）或心血管高危因素的2型糖尿病患者；
SUSTAIN-6研究中60岁以上的2型糖尿病患者也包含了相当比例的一级预防人群；
CANVAS研究与DECLARE-TIMI58研究受试者均涵盖了一级预防人群（合并ASCVD高危因素的T2DM患者）；
REWIND研究者60岁以上受试者的纳入标准是合并≥2个ASCVD危险因素……

【医学界内分泌频道|二甲双胍“神位”不保？糖尿病患者心血管预防到底要不要用？】因此从临床证据上而言二甲双胍和两个临床新药是天壤之别。正方对二甲双胍如此不舍是因为恋旧吗？不接受两类新药，有仇否？
正方坚守二甲双胍的理由还有：

两类新药用药时间短，安全性有待观望——照此逻辑，达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、沙库巴曲缬沙坦、Kexin样前转化酶枯草杆菌蛋白酶第9位（PCSK-9）也应该窖藏若干年再取出来用。
新药获益是在二甲双胍的基础上取得——亚组分析显示， SGLT-2i/GLP-1RA获益与否并不取决于是否应用了二甲双胍，无论2型糖尿病患者在基线状态下是否应用了二甲双胍，患者的获益幅度是相同的。

论点2：各大指南推荐二甲双胍，并非因心血管保护作用！
正方提到：各大指南都推荐二甲双胍为一线降糖药，其实是因为二甲双胍降糖效果肯定、低血糖风险小、不良反应少、价格适中，并非因为二甲双胍具有心血管保护作用！并且，各大指南更新也肯定了新型降糖药的心血管保护作用，如：

2019年AACE/ACE颁布2型糖尿病治疗流程图，对二甲双胍、SGLT-2i、GLP -1RA做出同等力度的推荐；
2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南推荐ASCVD患者及其高危人群将SGLT-2i与GLP-1RA作为一线降糖药物；
2019ADA/EASD更新T2DM血糖管理专家共识，为降低2型糖尿病患者CVD事件风险，减少心衰住院与心血管死亡及慢性肾脏病（CKD）进展，应更为积极的应用SGLT-2i或GLP-1RA ，无需考虑患者基线HbA1c水平以及血糖控制目标；
2020ADA诊疗目标：建议确诊ASCVD、心衰、CVD患者以及具有这些疾病的高危因素的糖尿病患者更为积极的应用SGLT-2i与GLP-1RA ，已接受二甲双胍治疗的ASCVD患者无论血糖水平如何，均可联合应用SGLT-2i或GLP-1RA 。

注：AACE：美国临床内分泌医师协会；ADA：美国糖尿病协会；ESC：欧洲心脏病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会。
AACE/ACE、ADA指南是降糖指南，着眼于降糖；ESC/EASD是糖尿病与CVD指南，更注重心血管保护。
郭艺芳教授总结：如果你只追求降糖，请选择二甲双胍；如果你追求在降糖的同时预防ASCVD ，请选择经临床研究证实有效的SGLT-2i与GLP-1RA！