『心血管』达人说ACC.20丨陈竹君：载脂蛋白B，更“坏”的胆固醇？( 二 ) |冠心病|

非致死性MI和缺血性卒中在基线Apo B≥90 mg/dl的亚组中，阿利西尤单抗获益更大（HR分别为0.82和0.6 ， ARR分别为1.7%和0.9%）。但在全因死亡或冠心病死亡的获益中，我们可以看到是在Apo B 75~90 mg/dl亚组中获益最大（HR分别为0.74和0.78 ， ARR分别为1.1%和0.5%），而阿利西尤单抗在不同亚组的获益趋势与主研究结果保持一致（交互P值分别为0.62、0.60、0.84和0.65），降低关键次要终点（全因死亡，冠心病死亡，非致死性MI ，缺血性卒中）。
结论
基线Apo B水平越高，近期ACS患者的MACE风险越高。
不同基线Apo B亚组，阿利西尤单抗的MACE获益保持一致性（交互P=0.75），均显著降低MACE风险，同时提示基线Apo B水平越高，阿利西尤单抗可带来更多的相对风险降低和绝对风险获益趋势。
阿利西尤单抗能显著降低Apo B水平，且与MACE风险的降低密切相关。
讨论
Apo B作为家族性高胆固醇血症的主要基因位点之一，其在胆固醇转运和代谢中起重要的作用，所有致动脉粥样硬化性脂蛋白（LDL-C ， IDL-C ， VLDL-C ， Lpa ， CM）均需要Apo B才能完成组装。富含Apo B的脂蛋白颗粒都能穿过内皮层进入动脉壁内膜，导致内膜下脂质集聚，启动炎症反应，进一步发展为动脉斑块，最终导致ASCVD事件1 。 LDL-C作为Apo B家族中的最主要成员，是目前公认的ASCVD的关键致病因素，同时也有大量的循证学证据表明LDL-C与ASCVD的因果关系。但也有研究发现很多冠状动脉事件发生在LDL-C水平正常的患者中， 12项独立流行病学研究（包括233455名被试和22950起事件）的meta分析报告2 ，在致死性或非致死性缺血性心血管事件的相对风险三者比较， LDL-C最低（RR=1.25）， non-HDL-C居中（RR=1.34）， Apo B最高（RR=1.43）。本研究亚组再次证实了， Apo B水平越高， ACS患者累计MACE事件风险越高。 Apo B作为所有致动脉粥样硬化性脂蛋白的集合体， Apo B可能是ASCVD更好的预测指标。 2014年纳入7项他汀治疗RCT研究的Meta分析3表明，与LDL-C和non-HDL-C相比，他汀类药物治疗带来的临床获益更多地与Apo B的降低相关，基于此2019年ESC/EAS血脂管理指南4明确提出降低LDL颗粒和其他富含Apo B的脂蛋白颗粒可显著减少心血管事件，建议使用Apo B进行风险评估，特别是对于高甘油三脂、肥胖、代谢综合征或LDL-C极低的人群，可替代LDL-C作为筛选诊断和管理的主要靶标。
他汀类药物作为目前降胆固醇治疗的基石，作用机制是通过抑制肝细胞HMG-CoA还原酶的活性，减少胆固醇的合成，由于他汀类药物对LDL-C的降低效果高于VLDL-C ，因此，胆固醇酯转移蛋白介导LDL颗粒与VLDL颗粒之间的交换将增加，最终导致LDL颗粒变成富含甘油三酯的VLDL ，而VLDL-C与LDLR的结合力更低，因此血浆中清除LDL颗粒的效率会降低。他汀类药物能显著降低LDL-C ，降non-HDL-C次之，降Apo B效能最弱5 。
阿利西尤单抗的作用机制是通过靶向结合PCSK9 ，增加LDLR的循环利用，增加血浆清除LDL颗粒的效率，故阿利西尤单抗能更强效且持续的降低LDL颗粒，同时显著降低其他富含Apo B的脂蛋白颗粒，更强效和全面的降低ASCVD患者的脂质风险。
参考文献
1. J Am Coll Cardiol.2018;72:1141_1156
2. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011 May;4(3):337-45.
3. J Am Heart Assoc. 2014;3:e000759 doi: 10.1161/JAHA.113.000759
4. European Heart Journal(2019) 00, 178
5. J Clin Lipidol.2008;2:36–42.
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