作者：福建省肿瘤医院肿瘤内科 林榕波 赵珅 许春伟
指导老师：福建省肿瘤医院肿瘤内科 黄诚 教授

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林榕波教授

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赵珅教授

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黄诚教授
癌痛是肿瘤患者最常见的症状之一 ， 严重影响着患者的生活质量 。 强阿片类镇痛药物是中、重度癌痛治疗的主要药物 。 但强阿片类药物没有标准剂量 ， 个体存在差异 ， 因此 ， 治疗前需滴定以探寻强阿片类药物的最佳剂量 ， 以达到有效的镇痛效果和可耐受不良反应之间的平衡 。
美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南推荐的滴定方案包括口服吗啡即释片的滴定流程以及静脉吗啡滴定流程 ， 滴定成功后再转换为缓释制剂维持治疗 。 然而这种滴定方案的实际操作流程繁琐以及滴定完成后再转换的问题 ， 常常成为实际临床实践有效管理癌痛的主要障碍 。 于是 ， 2014年第四届“癌痛规范化治疗（GPM）-ward精英汇“科主任论坛上 ， 由张力教授领衔的中国专家提出在中、重度癌痛患者中采用缓释药物为背景的滴定方案（我们称之GPM滴定方案 ， 图1） 。 随后 ， 福建省肿瘤医院黄诚教授将该滴定方案引入院内 ， 并对肿瘤内科医生和护士进行实施GPM滴定方案的培训 。 本研究对本院内该滴定方案具体实施情况进行了回顾性分析及总结 。


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图1 盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定流程
2015年1月至2015年12月期间 ， 共纳入257例中、重度癌痛患者 ， 179例（69.6%）为阿片未耐受患者 ， 78例（30.4%）为阿片耐受患者 。 患者临床特征见表1 。 耐受组结直肠癌患者比例高于未耐受组（19.2% vs 4.5% ， p<0.001） 。 未耐受组患者ECOG PS评分优于耐受组（p = 0.01） 。 所有患者总滴定成功率（滴定3天内NRS降至≤3的患者比例）为91.1%（95%CI：86.9-94.0%） ， 未耐受组为94.4%（95%CI：90.0-96.9%）显著优于耐受组83.3% ， 95% CI：73.5-90.0%） ， p=0.004（见表2） 。
表1 患者临床特征

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表2 滴定成功率

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未耐受组和耐受组的基线日均NRS评分并没有显著性差异 ， 在随后3天滴定过程中 ， 未耐受组的日均NRS评分较耐受组显著下降（表3）；195例患者（75.9% ， 95%CI：70.3-80.7%）经历了≤2次的爆发痛 ， 235例患者（91.4% ， 95%CI：87.4-94.3%）经历了≤4次的爆发痛 。 与耐受组相比 ， 未耐受组前3天滴定爆发痛频率明显较低（1.08 ± 1.79 vs. 2.50 ± 2.45 ， p < 0.001）（表4） 。 此外 ， 爆发痛频率与阿片耐受（r = 0.376 ， p < 0.001）以及基线ECOG评分（r = 0.185 ， p = 0.003）有显著的正相关 。 这提示GPM滴定方案在未耐受和体力状况好的患者中更被推荐 。
表3 滴定前3天NRS平均评分

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表4 滴定前3天爆发痛频率（次）

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耐受组患者盐酸羟考酮缓释片日剂量明显高于未耐受组（p < 0.001） 。 其中 ， 160例患者需要进行剂量调整 ， 包括67例耐受患者和99例未耐受患者 。 耐受组的中位上调剂量为20mg（5-120mg） ， 未耐受组为10mg（5-30mg） ， p < 0.001 。 上调的中位比率分别为耐受组100%（33.3-300%） ， 未耐受组35.7%（7.2-188%） ， p < 0.001（表5） 。

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