『中原医生』一场体力加毅力的鏖战：一场本来可以4个小时结束的手术持续8小时

——李德宇/文河南省人民医院肝胆外科主任医师
一场体力加毅力的鏖战
昨天的LPD居然做了近八个小时！是的，没错，就是近八小时！要知道，我们现在做LPD基本可以稳定在四小时左右，昨天是怎么了？
是肿瘤太大、切除困难？还是肿瘤侵犯血管、需要联合血管切除重建？再或者是有血管变异、解剖变异？
都不是！术前详尽的影像学分析提示：就是胆管下端肿瘤，没有血管侵犯、没有血管变异、没有解剖变异！那，又是为什么呢？
【『中原医生』一场体力加毅力的鏖战：一场本来可以4个小时结束的手术持续8小时】

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病人是因为长时间黄疸，而且逐渐加重前来我院就诊。入院后经过详尽的检查，诊断很快就建立了：胆管下端肿瘤，阻塞性黄疸，肝功能严重受损、考虑胆汁性肝硬化。治疗方案：先做胆道引流，待黄疸明显减轻、肝功能明显改善后行胰十二指肠切除术。
很快实行了PTCD（胆管穿刺引流），引流术后第一天，胆汁量很少，而且稀薄；第二天，有所增加；第三天，再增加，但量仍不超过200ml 。年轻医生开始有些着急了，会不会是导管位置不对、引流效果不好？我说，不急，再看，导管位置应该没问题。第四天，胆汁量居然一下子超过2000ml！年轻医生一下子兴奋起来了：主任，胆汁量这么大，黄疸应该很快会减轻，手术应该很快可以安排了。我在观察了胆汁的性状后，摇摇头：估计减黄会需要很长时间，什么时候胆汁开始变稠厚了、量也减少在800ml左右，总胆红素降到70左右再考虑手术吧。
是吗？小伙子们有些不解，也有些疑惑。我也暂时不给他们过多解释。

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一周过去了，胆汁量很大，但胆汁很稀薄，黄疸下降不明显！两周过去了，基本变化不大。三周后，胆汁量开始减少，胆汁开始变浓，胆红素下降也明显了！第四周，胆汁量已降到了1000ml ，胆红素也降到了100左右。形势一片大好，应该很快可以手术了。
这时，我才给小伙子们讲：这个病人胆道梗阻、黄疸时间太长了，肝功能已严重受损。早期胆道穿刺引流，胆汁量一定会很少，是因为胆道长期高压状态，肝细胞已经基本停止分泌了。几天后，胆汁量突然增加，是因为胆道压力降低后的“报复性”反弹，其实肝细胞功能并没有恢复，所谓的“胆汁”其实大部分就是水和电解质，胆红素含量是很少的。只有在胆汁量减少到每天800~1000ml（这是正常人每天的胆汁分泌量），胆汁量变得稠厚，黄疸明显减退，才说明肝功能在恢复，这时才是最好的手术时机。
好，一切都在向好的发展，那，我们就再耐心的坚持几天！

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但，风云突变。前天早上管床医生查房时发现胆汁量一下子减少很多，而且出现腹痛。腹痛在逐渐加重，难道是穿刺引流量脱出？造影证实了猜测，没办法，手术提前！
腹腔镜探查后完全证实了我们的判断。腹腔内有胆汁积聚，所有脏器、腹膜均明显炎症、水肿。肝脏明显硬化，门脉高压形成。
手术就这么毫无选择的开始了，也是拉开了艰难历程的序幕。应为肝功能不好，凝血机制差，所以渗血很严重，以至于严重影响了超声刀的功效。因为组织水肿，超声刀下烟雾明显，不得不每几分钟就要停下来擦镜头、擦超声刀。因为组织松脆，血管迂曲、扩张，不断会有小血管出血，而这种出血单纯电凝或者血管夹均不管用，只能缝合。要知道，镜下缝合并不是那么容易！……