『医学界麻醉频道』儿童麻醉风险高，麻醉医师如何全程保驾护航？

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麻醉手术，远非“打一针”那么简单近年来，随着外科手术数量的显著增加，老年、儿童、肥胖、心肺功能异常和肝肾功能异常等患者接受全身麻醉的比例也在不断提高。全身麻醉是儿童较为常用的麻醉方法。它主要作用于中枢神经（如大脑），通过呼吸吸入、静脉注射等方法，暂时让儿童“进入睡眠状态” 。由于大多数儿童不能在清醒状态下配合麻醉和手术，即便能够配合，出于对儿童尚未发育完善的心理考虑，绝大多数进入手术室的儿童也会采取全身麻醉。但是，因为孩子的各个器官发育还不完善，身体代偿功能较成人差，所以儿童的麻醉风险比成人要高，死亡率也高于成人。比如，小儿口咽部分泌物多，如果分泌物误吸到气管导致窒息，就会出现危险，导致脑组织缺氧、神经系统损伤。另外，小儿脂肪组织较多，术后几小时内可能会存在麻醉药的残余作用。首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科张建敏主任曾表示：“小儿麻醉是一项高风险的临床工作。麻醉医生不仅要确保患儿在无痛、舒适的条件下手术，更要保障患儿围术期的生命安全。 ” 术前评估降低麻醉风险“手术有大小，麻醉无大小” ，麻醉前的评估工作极其重要，包括患儿的承受能力、手术的复杂程度以及麻醉的风险性。具体来看，麻醉医师要根据患者的外科(疾病的诊断，手术的目的、部位、范围、难易程度、预计手术时间以及可能的出血情况）和内科情况（评估重要器官的总体状况，排除任何可能对麻醉过程中产生不利影响的因素，必要时请相关科室会诊）以及术前的检查结果（三大常规、凝血功能、生化检查、传染病检查、心电图、胸片、心脏超声等），做出综合的个体化判断。例如，血常规是最常规的检查，健康儿童中约有2.5%~10%的结果异常，其中，最常见的为贫血。一般术前维持血红蛋白在8g/dl以上，可以提高患儿对手术和麻醉的耐受性。来自首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科的王芳教授总结道：“麻醉前评估是保证围术期安全的的重要步骤，采取适合儿童的问诊和检查方式，通过麻醉前评估来制定应对措施，可以尽量减小围术期的不良事件发生。 ” 术中监测维持麻醉状态整个手术过程中，麻醉医生还要全程监测、陪护患儿，调节药物用量，使其维持在一个较为适宜的麻醉状态。一般来说，术中监测主要包括常规监测，如心律、血压、脉搏血氧饱和度；实施全身麻醉的患儿以及存在心脏功能异常的患儿应常规检查心电图；实施气管插管全身麻醉的患儿应常规监测呼气末二氧化碳；对于心导管检查及其他持续时间较长、对血流动力学影响较大的检查或手术，还需要进行有创动脉压监测和血气分析；最后，如果检查或手术的时间过长，应采取电热毯或暖风机等保温措施，一旦患儿体温下降，立即予以复温。已有研究表明，新生儿对去极化肌松药物较不敏感。但随着神经肌肉结合部、与之相应的微循环系统、与肌松药代谢排除的肝肾功能逐渐发育完善，大龄儿童对肌松药的量效关系与成年人已非常相似。ED95）在婴儿、儿童和成人相似，在氧化亚氮-硫喷妥钠麻醉中，婴儿的ED50和D95与儿童相似，但其药物的作用时间比儿童延长了5-10分钟。另外，与维库溴铵相比，罗库溴铵起效更快。小儿使用硫喷妥钠 5mg/kg 和阿芬太尼 10μg/kg 诱导麻醉后，注射 0.6mg/kg（2倍ED95）罗库溴铵， 60 秒后就能产生满意的插管条件；而使用七氟烷吸入麻醉诱导的小儿，注射 0.3mg/kg 罗库溴铵，在2分钟内 95% 的 2-7 岁儿童即可产生满意的插管条件。不过，需要注意的是，罗库溴铵在婴儿和儿童的药物作用时间方面也有较大差异。氧化亚氮麻醉时，标准插管剂量的罗库溴铵 0.6mg/kg 在婴儿的作用时间要长于儿童，新生儿 0.6mg/kg 剂量的作用时间则长于婴儿（ 5-12 个月）。即使是 0.3mg／kg的罗库溴铵，无论是T25还是T75 ， 0-6个月婴儿的恢复期也均长于小儿。不过，直到这里，麻醉医师们也只完成了手术麻醉的前半期工作，而要让手术彻底成功，他们还要及时将患儿从“深睡状态”中唤醒。术后唤醒保证手术成功因为小儿相对耗氧量明显多于成人，呼吸储备小，呼吸肌力稍一降低就可产生CO2潴留，使肌松药作用加强，因此，术中恢复正常的神经肌肉功能十分重要。相关研究结果显示，全凭静脉麻醉拔管时，应用罗库溴铵后儿童的残余肌松发生率为 46.7% 。目前来看，患儿可使用胆碱酯酶抑制剂新斯的明抑制乙酰胆碱酯酶，竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用。研究表明，使用 50 μg/kg 新斯的明拮抗阿曲库铵的肌松效应时，幼儿TOF比值恢复至 0.9 所需时间为 11 min ，青少年为 13 min 。与之相比， 2 mg/kg舒更葡糖钠就足以拮抗罗库溴铵在幼儿和青少年患者中度肌松;当出现TOF引起的第2次颤搐反应时给予舒更葡糖钠， TOF比值达到0. 9 所需的平均时间在幼儿和青少年患者中仅别为 1.2 min 和 1.1 min。此外，《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）》也指出，胆碱酯酶抑制剂的使用可能会使患者出现肠蠕动增强、分泌物增多和心率减慢等不良反应，因此，胆碱酯酶抑制剂还要与抗胆碱药一起使用。另一项研究比较了在患儿中使用新斯的明或舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵肌松作用的有效性，结果显示，舒更葡糖钠组平均恢复时间和气管拔管时间均更短，且新斯的明组有8例患儿需要追加1次肌松拮抗药，恶心、呕吐、心动过速和口干等副作用的发生率也明显高于舒更葡糖钠组。舒更葡糖钠作为新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂，能够以一个分子对一个分子的形式选择性、高亲和性地包裹罗库溴铵或维库溴铵后，经肾脏排出，从而使血液和组织中罗库溴铵或维库溴铵的浓度急剧下降，神经肌肉接头功能恢复常态。当罗库溴铵达到深度阻滞时（PTC=1~2），静脉注射舒更葡糖钠 4 mg/kg 可立即终止罗库溴铵作用。且国外大量数据表明，舒更葡糖钠在儿童患者中耐受性良好。儿童麻醉是一项高风险工作，正确的麻醉方法、合适的药品选择都是决定患儿手术麻醉是否成功的重要因素。相信在麻醉医师的严格评估和细致要求下，每一个患儿都能从中获益。