#青年医生林恩#EGFR 突变的晚期肺癌患者，到底首选什么靶向药方案？一文囊括

速读：
1、对EGFR驱动基因突变的患者，可以越过一代、二代、直接用三代靶向药奥希替尼。
2、对比第一代和二代靶向药，研究证明用奥西替尼患者的生存期最长！
三期临床试验（FLAURA研究）的最终结果令人惊艳：对EGFR驱动基因突变的患者，面对一代、二代、三代靶向药“三代同堂”的局面。
三代靶向药奥希替尼（也就是大名鼎鼎的AZD9291 ，商品名：泰瑞沙）杀出重围，第一次用国际多中心大规模数据证实：首先奥希替尼，患者的生存期最长！
EGFR基因突变的病人，占所有亚裔的晚期非小细胞肺癌的50% ，在不吸烟的女性患者中阳性率甚至高达70-80% 。因此，针对这个占比巨大的人群，十几年来国内外的药企不遗余力地开发靶向药；截至目前，已经有6个靶向药上市，还有十几个候选分子已经进入后期临床试验开发阶段。
据可靠消息，国产的第三代靶向药，大概率也将在年内上市——这么多药，患者要怎么选：先第一代后接三代？先第二代后接三代？直接选第三代？
FLUARA研究就是为了解决这个问题而设计的。晚期EGFR突变的病人一组直接上三代奥希替尼，一组先上一代耐药后根据基因检测结果确定方案/允许符合条件的病友耐药后用奥希替尼；两组患者如果奥希替尼耐药，后续根据临床医生的经验和具体病情来确定后续方案。这一次公布了两组中位总生存期的数据。

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直接上第三代靶向药这一组，是38.6个月；对照组是31.8个月，相差了6.8个月！3年时，奥希替尼组有28%的患者依然没有耐药，而对照组这一比例只有9%！直
接首选奥希替尼组，奥希替尼平均管用的时间是25.5个月，而一代靶向药平均管用的时间只有13.7个月！
这个结果另无数患者振奋，对于这个结果的解读，本文提供几点独家的视角：
第一，这项临床试验允许对照组（先选择了第一代靶向药）的病人在第一代耐药后根据病情和基因检测结果选择后续方案，也就是说身体耐受且有T790M突变的病人，后续是可以吃奥希替尼的，且药品是免费的、而且入组该临床试验的病人都在全球各地最顶尖的医院接受最规范的随访和治疗。不存在因为付不起钱、挂不上号、住不上院导致病情耽搁。
但是，即使这样，首选第一代靶向药的病友中，到底有多大比例的病人，后续可以用上第三代靶向药呢？这次给出了一个公允的比例。 227名患者， 214名患者已经耐药。 214名耐药的患者，有30%的患者直接由于病情恶化或者主观意愿，无法再接受后续治疗；180名接受了后续治疗的病友，只有85名患者基因检测T790M阳性，最终顺利用上了奥希替尼——39.7%患者，在一代药耐药后有机会用上奥希替尼（这是在临床试验的理想环境下；国内外真实世界的数据显示，日常治疗过程中，这个比例大约是1/3) 。
也就是说：EGFR突变的患者，如果首选第一代靶向药，耐药后只有大约30%-40%的患者能用上奥希替尼。
很多患者，心理都有一个“幻想” ，先用第一代靶向药；耐药了反正大概率还有机会用上第三代好药的嘛；到时候再用，不急。 ——醒一醒，国内外大数据反复提醒，一代药耐药后只有30%-40%的病人有机会用得上，其他人硬要用有效率低于5% 。 ---用靶向药，不能用手机换代升级的概念。

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第二，这项临床试验入组了不少脑转移的患者，这更接近临床工作中的真实情况。本研究中入组了约20%的脑转移患者，这个比例也比较接近刚确诊的晚期EGFR突变的非小细胞肺癌的真实情况。