医学界药学频道■快速掌握：房颤抗凝何时用华法林？何时用新型口服抗凝药物？

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专业药师帮你弄清。
心房颤动（简称“房颤”）是常见的心律失常之一，在人群中的发生率约为1%~2% 。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，其中缺血性脑卒中则是最常见的类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险，栓塞风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后。
目前预防房颤患者血栓栓塞的抗凝药物主要有维生素K拮抗剂华法林（Warfarin）和新型口服抗凝药物（NOACs）达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。
那么，对于房颤患者两类药物如何选择呢？
非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率是无房颤患者的2~7倍。目前临床上多推荐采用CHA2DS2-VASc评分（表1）预测非瓣膜病房颤患者脑卒中发生率，对于男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。
表1 CHA2DS2-VASc评分系统

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对具有抗凝适应症的非瓣膜病房颤患者，华法林和NOACs均可选用。但由于经典抗凝药物华法林的药动学及药效学受遗传和环境因素（药物、食物、疾病状态等）影响大，需定期监测国际化标准比值（INR），患者依从性差，抗凝治疗达标率低。
相反， NOACs克服了华法林的缺点，不需常规监测凝血指标，较少的食物和药物相互作用。目前，多国指南推荐，如无禁忌症，非瓣膜病房颤患者优先选用NOACs抗凝治疗。
NOACs也可用于华法林治疗INR控制不理想时。有证据表明， SAMe-TT2R2评分可能预测INR控制不佳，根据积分选择华法林或NOACs ， 0~2分的患者可应用华法林治疗，＞2分时更换为NOACs 。
瓣膜病房颤瓣膜病房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣修复术后合并的房颤。瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需栓塞风险评分。
由于NOACs在瓣膜病房颤患者尚无证据支持，故应选用华法林。推荐中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者应选用华法林进行抗凝， INR维持在2.0~3.0之间。
为什么不能选用NOACs呢？就抗凝机制来说，有学者观点是因NOACs为单靶点药物，分别抑制Xa和IIa因子，而华法林为多靶点药物，可同时抑制凝血因子II、VII、IX和X的合成，可以从多个位点阻断凝血系统。
肾功能损害患者华法林在体内经肝脏CYP450酶系代谢，代谢产物由肾脏排泄。慢性肾功能不全患者，华法林的需求量会减少，抗凝治疗应根据INR值谨慎使用并调整剂量。肾功能异常（指慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L）也是抗凝治疗出血风险HAS-BLED评分的危险因素之一。
与华法林全部经肝脏代谢的特点不同， NOACs类药物都有程度不同的经肾脏排泄，患者需根据肾功能损害程度调整药物剂量或不用NOACs 。不同肾功能损伤患者使用NOACs的剂量推荐如下表2.
表2 不同肾功能损伤患者使用NOACs的剂量推荐

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参考文献：
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