一呼百应|多线治疗失败后,替雷利珠单抗为肺腺癌患者带来新的生机( 二 )


胸部增强CT(2019-12-10):右肺上叶肿块伴远端肺不张 , 较前(2019-10-5)增大、进展;两肺内淡片模糊影及实性结节灶 , 左肺上叶尖后段空洞结节 , 考虑肺内转移;两侧腋下、纵隔内多发大小不等淋巴结 , 均较前大致相仿 。 左侧肾上腺转移灶微波消融术后 , 左侧肾上腺病灶较前相仿;右侧肾上腺结节状增粗 , 腹主动脉左旁散在小淋巴结 , 均较前相仿 。 疗效评价为PD.
胸部增强CT(2020-09-25):右肺上叶肿块伴远端肺不张 , 肿块较前(2020-06-19)减少 , 病灶内空洞较前增大;两肺内多发磨玻璃密度影及实性结节灶 , 较前相仿;两侧腋下、纵隔内多发大小不等淋巴结 , 部分较前略缩小;右侧第2肋骨骨质破坏 , 考虑骨转移 。 左侧肾上腺转移灶微波消融术后 , 左侧肾上腺病灶较前相仿;右侧肾上腺结节状增粗伴点状钙化 , 腹主动脉左旁散在小淋巴结 , 均较前相仿;疗效评价为PR 。
基因检测结果:免疫正相关基因有Kras、tp53、palb2、pole;Kras和tp53突变丰度分别为0.87%、0.39% 。
病理诊断:肺穿刺活检提示非小细胞癌 , 倾向为腺癌 。 进一步诊断待酶标 。
入院诊断:1、原发性右肺腺癌(右上肺周围型 , IV期 , 肺、肾上腺转移 , EGFR、ALK、ROS1、PD-L1均阴性);2、左肾上腺转移瘤微波消融术后 。
入院查体:神清 , 浅表淋巴结未及肿大;双肺呼吸音粗 , 未闻及干湿性啰音;心率78次/分 , 律齐 , 未闻及病理性杂音;腹平软 , 无压痛、反跳痛 , 肝脾肋下未及 , 双下肢不肿 。
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图1:CT影像学对比图(2019-3-14与2019年1-19)
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图2:CT影像学对比图(2019-5-4与2019-3-14)
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图3:CT影像学对比图(2019-12-10与2019-10-5)
治疗过程
治疗方案:
入院后 , 2020-5-8~2020-7-31给予替雷利珠单抗(200mg , d1)+长春瑞滨(40mg , d1~d3)+安罗替尼[10 mg , 每日一次(qd)]化疗5个疗程 。 期间复查CT(2020-6-19)提示疗效评价为SD 。 患者对此方案耐受性良好 , 仅于治疗第二周出现恶心呕吐不适 , 予以帕洛诺司琼胶囊口服止吐后好转 。
2020-8-12~2020-11-6给予替雷利珠单抗(200mg , d1)+白蛋白结合型紫杉醇(200mg , d1、d8)化疗4个疗程 。 期间复查CT(2020-9-25)示“右肺上叶肿块伴远端肺不张 , 肿块较前(2020-6-19)减少 , 病灶内空洞较前增大;两肺内多发磨玻璃密度影及实性结节灶 , 较前相仿;两侧腋下、纵隔内多发大小不等淋巴结 , 部分较前略缩小;右侧第2肋骨骨质破坏 , 考虑骨转移” , 提示疗效评价为PR 。
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表1:临床治疗经过
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表2:不良反应
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图4:CT影像学对比图(2020-6-19与2019-12-10)
治疗体会
1、根据患者基因检测结果 , 其免疫正相关基因同时有KRAS、TP53 , 且突变丰度分别为0.87%、0.39% , 所以在后线治疗时建议患者将PD-1抑制剂更换为替雷利珠单抗 , 并继续免疫联合靶向及抗血管生成治疗 。
2、PD-1抑制剂替雷利珠单抗总体安全性良好 , 本例患者可耐受 , 暂未发现免疫性肺炎 , 以及皮肤毒性、神经系统毒性、肾脏毒性、肌肉及关节痛等免疫治疗相关不良反应 。 选择替雷利珠单抗的优势在于一旦对肿块控制有效 , 可为患者带来长期疗效及生存获益;PD-1抑制剂联合化疗及抗血管生成药物时 , 具有协调增效 , 实现1加1大于2的治疗效果 。