科普 | 为什么化疗后我的手脚越来越“笨”—化疗后周围神经毒以下文章来源于苏逢锡专科门

以下文章来源于苏逢锡专科门诊部，作者苏逢锡教授团队
张阿姨在纸上艰难而缓慢地签上自己的名字后，她有些失落：
我以前不是这样的，以前手很灵活，毛衣打得特别好，但自从化疗之后，手脚特别麻，变得很笨，这种感觉很难说清楚......
其实，在庞大乳腺癌的化疗人群中，出现类似症状的患者并不少见，但是各自的感受并不完全一致。
“拿东西的时候好像戴着手套和袜子，总感觉不自在，感觉也变得迟钝。 ”
“手脚又麻又痛，就像小针在刺皮肤，又像无数只蚂蚁在手掌脚底爬。 ”
“手脚皮肤发凉，有时脚像踩在冰块上一样冷，有时又像踩在棉花上一样没力，走路都怕摔跤。 ”
大家对这种症状的形容都不同，但在临床上有个统一专有名称——化疗相关周围神经病变（CIPN）。
?用知识武装自己，
更加从容地应对乳腺疾病！
01CIPN
化疗相关周围神经病变（CIPN），也就是化疗后出现的神经系统损害症状，表现为四肢远端对称性的疼痛、麻木感和触觉异常，严重者可能累及四肢近端，伴有腱反射消失或运动失调。
通俗地说， CIPN的常见临床症状是——化疗后出现的手脚麻木、疼痛、感觉异常或者运动异常。
CIPN发生后，长期影响患者的生活质量，由于手脚感觉和运动的异常，严重的患者可能会出现肌张力下降、行动迟缓、走路不稳甚至不能行走的情况，明显增加患者发生跌倒和受伤的风险。
研究报告显示，有CIPN症状的女性跌倒的风险是没有CIPN症状女性的1.8到2.7倍，有CIPN症状的女性跌倒率为31.9%到41.5% 。
为了区分周围神经毒性对人造成的影响的大小，目前常采用CTCAE分级法进行评估，分成以下5种级别：

文章图片
如何评估“工具性日常生活活动”是否受到影响？
“工具性日常生活活动”是指人维持独立生活所必需的一些活动，根据神经科ADL量表标准，简单来说主要包括8项：使用电话、上街购物、做饭、做家务、洗衣服、服用药物、使用公交工具和理财。
*温馨提示：以上评估标准仅为参考，如出现相关症状，请及时至专科门诊咨询医生进行详细评估。
02几种导致CIPN的常见化疗药物
CIPN机制的研究虽已广泛开展，但到目前为止，化疗药物导致周围神经毒性的发病机制目前尚未完全清楚。
不同化疗药物导致周围神经毒性的作用机制和特点并不完全相同。
铂类
铂类药物导致神经毒性的原因是，铂类药物影响背根神经节内细胞凋亡及抑制蛋白质合成，另外，奥沙利铂导致的急性神经系统毒性主要与累及A类有髓传入神经纤维细胞膜表面的电压门控性Na+通道有关。
顺铂和卡铂一般无用药早期神经毒性，其神经毒性与累积剂量呈正相关性，成人顺铂的累积剂量达到400-700mg/m2时会出现感觉异常，早期表现为痛性感觉异常、麻木，随着累积剂量增加，会出现振动觉丧失、共济失调，甚至感觉缺失，一般停药3-6个月后其症状可以明显减轻和消失。
值得注意的是，铂类与紫杉类药物联合使用会增加3/4级周围神经毒性的风险。
长春新碱
长春新碱所致神经毒性机制：主要机制是药物导致轴索微管蛋白的结构变化，引起外周神经轴索运输系统的损伤。另一种可能机制是药物导致细胞Ca2+平衡的调节异常，导致神经高度兴奋和神经胶质细胞功能的损害，引起神经病变。
长春瑞滨导致的神经毒性表现为手部和足部对称性刺痛，长期用药后可出现下肢无力，还有极少数患者可能因小肠麻痹引起便秘，但是麻痹性肠梗阻罕见。通常停药3个月后其症状可以明显减轻和消失。
紫杉类
紫杉烷所致神经毒性机制：主要与微管结构紊乱、神经元和非神经元细胞的线粒体受损等因素密切相关。
紫杉类药物主要的神经毒性是外周感觉神经毒性，主要表现为手部和足部的麻木和刺痛等，化疗几个疗程后出现并进行性加重，高剂量时可在用药24-72小时后出现，运动和自主神经功能损伤的发生率相对较低。
通常CIPN症状在停药几个月后明显改善，绝大多数轻症及中症患者于停药后6个月后症状逐渐减轻、消失，极少数重症神经毒性且疼痛明显的患者，神经毒性的恢复时间较长。
#常用的紫杉类药物主要为四种：紫杉醇注射液、多西他赛、脂质体紫杉醇、白蛋白紫杉醇。不同紫杉类药物的CIPN发生率、缓解时间不相同。
◆紫杉醇外周神经毒性的总体发生率约57%-83% ，约2%-33%的患者可能发生重度神经毒性。有研究发现高剂量（250mg/m2）紫杉醇引起的神经毒性， 50%患者在停药后9个月内症状缓解。
◆多西他赛外周神经毒性与紫杉醇相似，约3%-14%的患者可能发生重度神经毒性。多西他赛引起的神经毒性平均恢复时间为9周。
◆白蛋白紫杉醇和脂质体紫杉醇由于特殊的药物载体，全身的毒副作用比紫杉醇更小，但是脂质体紫杉醇一过性感觉神经毒性的副反应发生率较紫杉醇高。白蛋白紫杉醇所致的CIPN发生率虽然与紫杉醇相似，但恢复更快。数据显示，白蛋白紫杉醇重度神经毒性的平均恢复时间为停药后22天。
新型化疗药物
Ⅰ艾立布林作为一种新型微管抑制型化疗药物，目前主要在晚期乳腺癌中使用。艾立布林周围神经毒性的总体发生率约32% ，总体发生率比紫杉醇低，其中3/4级的发生率约7.4% 。
艾立布林可以单药治疗，也可以联合其他化疗药物共同治疗。临床研究数据显示，在联合用药方案中，艾立布林联合组的神经毒性的发生率较低，严重神经毒性的患者更少，患者整体生活质量较高。
Ⅱ优替德隆（UTD1）是新一代埃博霉素类似物，目前已应用于晚期乳腺癌的治疗。与埃博霉素类似， UTD1主要的副作用也是神经毒性，但毒性相对较低，恢复较快。 UTD1的3级外周神经毒性发生率为25.1% ，但是未发生4级神经毒性；UTD1神经毒性的平均恢复时间约3周。
有数据显示，在使用多种药物治疗的患者中， CIPN的总发病率约为30%-40% 。不同的化疗药物所致CIPN的发生率有差异。

文章图片
其中，紫杉醇、铂类、长春瑞滨等作为乳腺癌经典的化疗药物，是常见的可导致周围神经毒性的化疗药物。因此， CIPN在乳腺癌患者中发生率很高，约52%-93% 。
乳腺癌化疗后外周神经毒性的发生率虽然比较高，但是神经毒性的症状不会一直持续，绝大多数患者的神经毒性症状是可控制且可恢复的。
当患者停止化疗后，随着时间的延长， CIPN的发生率逐渐下降；停止化疗1个月后， CIPN的发生率约60%；停止化疗6个月后， CIPN的发生率降至30% 。
然而，面对如此高发的CIPN ，有什么预防措施吗？如果真的出现这种情况，该如何治疗呢？我们下期分晓！

文章图片
参考文献
[1]周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2020,26(5):321-326
[2]ASCO癌症成人幸存者化疗诱发的外周神经病变预防与管理指南
[3]BaoT,GoloubevaO,PelserC,etal.Apilotstudyofacupunctureintreatingbortezomib-inducedperipheralneuropathyinpatientswithmultiplemyeloma.IntegrCancerTher.2014;13(5):396-404.
[4]Lu,W.,A.Giobbie‐Hurder,R.A.Freedman,etal.,AcupunctureforChemotherapy‐InducedPeripheralNeuropathyinBreastCancerSurvivors:ARandomizedControlledPilotTrial.Theoncologist,2020.25(4):p.310.
[5]紫杉类药物相关周围神经病变规范化管理专家共识专家委员会．紫杉类药物相关周围神经病变规范化管理专家共识[J]．中国医学前沿杂志（电子版）， 2020 ， 12（3）：41-51．
[6]StubblefieldMD,etal.JNatlComprCancNetw.2009;7Suppl5:S1-S26.
[7]MartaSeretny.PAIN.155(2014)2461–2470.
*本文旨在科普癌症背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
本期CIPN ，您有什么心得/收获呢
欢迎在留言区与我们分享交流哦～
-本文为苏逢锡专科门诊部原创作品，转载须得授权，侵权必究-
罗思敏医生|撰文
丁林潇潇医生尤秋婷医生|审核
常钰滢|排版
【科普 | 为什么化疗后我的手脚越来越“笨”—化疗后周围神经毒】END