麻醉|郭曲练教授：围术期体位不当/相关并发症 https://p0.ssl.img.360kuhttps://p0.s

围术期体位不当/相关并发症
中南大学湘雅医院
郭曲练
手术体位是手术中患者的位式。由患者的卧姿，体位垫的使用，手术床的操纵3部分组成。对于外科手术，正确的手术体位可获得良好的术野暴露，防止神经、肢体等意外损伤的发生，缩短手术时间。对于围术期麻醉管理，合理的体位可以使患者更加舒适，减少相关的麻醉并发症的发生，加快术后康复进程。常见的手术体位有：仰卧位、侧卧位、截石位、俯卧位、坐位、半坐位等。
麻醉下的手术体位对生理功能的影响：
（一）循环系统
（1）体位改变后，由于重力的作用，静脉血液重新分布，造成回心血量增加或减少，严重时引起循环障碍。
（2）麻醉状态下，患者交感神经被抑制，血管扩张，有效循环血量降低以及心肌收缩力抑制，加重因体位改变引起的循环变化，而且严重抑制机体的代偿调节功能。
例如：仰卧低血压综合征

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从A图我们可以看到，产妇仰卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，导致患者出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、心跳加快及不同程度的血压下降。当转为左侧卧位时（B图），避免了对下腔静脉的压迫，上述症状即减轻或消失。
（3）突然搬动病人甚至可诱发急性循环剧变猝死这类意外,尤易发生于手术毕血容量仍不足或血管舒缩机能尚未完全恢复的病人以及心肌明显劳损或贫血虚弱的病人。

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上述病例描述的就是一例术毕体位调整后出现的心跳骤停，因此体位变化对循环的影响要予以高度重视。
（二）呼吸系统
影响主要来自于两个方面:
重力:重力作用引起组织器官的移位以及体液的再分布,导致胸腔及肺容量的改变；
机械性障碍:对患者施加的外部压力对器官功能的影响。
（1）侧卧位时,下侧肺受到上侧肺和纵隔的压迫,使其活动受限,顺应性降低,其功能余气量显著低于上侧肺。
（2）头低足高位时,膈肌向头端移位, 膈肌上升使胸廊容积缩小,呼吸道阻力增大,顺应性降低。
（3）俯卧位时,气体更易分布到上侧肺泡,而血液分布与此相反,易分布到下侧肺泡,通气血流比例失调。胸部受压。
（4）严重脊柱后凸畸形患者俯卧手术体位摆放困难,患者本身存在胸廓扩张受限,导致胸内压和腹内压明显高于正常。严重影响术中通气,易导致氧合不足和二氧化碳蓄积。

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（5）截石位(Iithotomy position) :大腿在夸张的取石术位置极端屈曲压迫腹部,导致腹部内脏移向头侧,限制隔肌的运动。结果顺应性减少,气道压力增加。这种效应可能会在肥胖的个体中被放大。
（三）神经系统（颅内压）
（1）体位改变对脑血流的影响主要取决于平均动脉压(MAP)和脑血管阻力的变化。正常在60mmHg以上。
（2）麻醉期间缺氧、二氧化碳蓄积、脑肿瘤、创伤和麻醉药等因素可影响脑血管的自动调节机制。
（3）除仰卧位外,许多体位都会使颅内压升高,尤其是头低30°并向左或右转、仰卧头屈曲时,颅内压增高会更加明显。
（四）神经并发症
上肢神经损伤：

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该病例是因手术体位不当，对患者造成了尺神经损伤。1990年Anesthesiology杂志曾报道了一例因血压测量袖带频繁充气加压引起急性桡神经损伤的病例，该患者第二天部分缓解，三天出院。严重时袖带持续测压可导致上肢缺血。除了上肢神经损伤，有报道胸外科手术长时间侧卧位致腋神经损伤，导致患者术侧上肢不能外展与肩平，前屈、后伸轻度受限，三角肌区皮肤感觉迟钝。

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这个病例是因手术过程中体位摆放不当导致臂丛神经损伤。臂丛神经易受损伤的解剖原因是：臂丛的位置较浅,且其近端被椎骨和椎前筋膜包绕固定,远端被腋窝筋膜包绕固定,麻醉下肌松药的使用导致肌张力下降,保护作用减弱,因此臂丛特别容易损伤。
臂丛损伤最常见的原因是直接压迫,拉伸,或重复性创伤。损伤的程度可能随压迫的严重程度和持续时间而变化。糖尿病、解剖变异、患者的体位、自动血压袖带的使用、手术牵拉、术中低血压等都与臂丛神经损伤有关。因此，推荐仰卧位上肢外展幅度不超过90°。
下肢神经损伤：
髋关节长时间过度外展、外旋固定,以及大腿内侧受压,易致股神经损伤；
困难分娩用产钳或髓关节过度屈曲引起闭孔神经损伤；
长时间屈髋并膝关节伸直,易损伤坐骨神经；
截石位小腿长时间受压引起腓总神经(足下垂,脚趾不能背屈)损伤。

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美国麻醉医师协会曾在1970年-2010年做过一个统计，全美40年间共有1564例神经损伤，前20年发生最多的是上肢神经损伤，而后20年更多的是脊髓损伤，这可能与椎管内麻醉的普及相关。2019年JCA杂志报道了一项1996年-2015年围手术期间体位相关的外周神经损伤，其中各专科手术中出现的神经损伤以普外科最高；手术中出现的不同类型神经损伤以臂丛神经损伤占比最大；不同体位下出现的神经损伤以仰卧位手术发生率最高。因此，我们需高度警惕因体位改变而出现的神经损伤，应注重预防。

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（五）特殊体位
对于特殊体位的老龄、肥胖、清醒镇静开颅手术，我们应警惕因体位要求而对患者产生的不良影响。
在俯卧位手术过程中降低风险的策略如下：
避免头低脚高体位，麻醉补液适当使用胶体，避免长时间术中低血压；
避免压迫眼球；
详细的病史和术前影像学检查，在病人转移和手术过程中小心颈部位置；
限制肩膀的伸展和外旋，避免肘部受压；
避免过度压迫大腿前部和小腿；
垫软垫，长时间手术注意减压；
避免直接对腹股沟施加压力。
坐位手术（如后颅窝手术、颈椎后路手术、肩部手术等），应注意头颈部位置的固定。坐位时因心脏位置较低，颈静脉位置相对较高，如果术中损伤了颈静脉则可出现严重并发症--空气栓塞。应注意监测脑灌注压，可使用脑氧饱和度仪。因手术部位高于心脏水平，可能发生气体进入颈内静脉导致肺栓塞等，注意监测ETCO2及心脏超声监测（TEE,TTE）。
（六）其他损伤
（1）眼损伤及失明：
特定手术种类：俯卧位外科手术
风险因素：手术时间过长；俯卧位增加眼内压和静脉压
策略：避免外力压迫，减少俯卧位时间，经常眼部检查
（2）压迫致牙齿松动或脱落：
俯卧位致牙齿损伤，或压迫头部挤压口塞、仰卧位时消毒巾覆盖头部，医护人员压迫气管导管或口塞等。
（3）口唇部、面部压疮
（七）变动体位
全麻下变动体位，特别是在循环容量不足、休克、血管迷走反射、心肺受压等情况下，可出现心跳骤停。另外还有：全身麻醉复合高位硬膜外麻醉苏醒后体位变动致呼吸骤停；脊柱术后颈托固定,苏醒后回病房途中转运车晃动致呼吸停止；后颅窝手术后头位改变致心跳骤停；高位硬膜外麻醉术后,病房转运过床时心跳骤停；食道癌手术术毕,侧卧位转仰卧位时心跳骤停等等。
因此，让患者保持适当体位是手术团队共同的责任，在最佳手术体位与患者安全体位之间找到平衡点；摆放体位时动作轻柔，协调一致；保证体位固定、舒适、牢固、准确，确保大血管、神经无挤压，四肢无过分牵引；特殊体位下手术需加强麻醉管理。
专家简介
Expert profile

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郭曲练教授
医学博士，教授
【 麻醉|郭曲练教授：围术期体位不当/相关并发症】一级主任医师，博士生导师
中南大学湘雅麻醉学系主任
湖南省医学学科领军人才
中国医师协会麻醉医师分会副会长
全国麻醉学教育研究会副理事长
中华麻醉学会日间手术麻醉学组顾问
湖南省麻醉医师协会会长
湖南省麻醉质控中心主任

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