达可替尼|以患者为中心推动国谈药品快速落地北京协和医院|油脂量|油脂|汤

医改进入深水区，药品带量采购工作趋于常态化，这对医院的药事管理与临床用药提出了新要求。近日，由健康报社主办、辉瑞中国公益支持的国谈背景下的合理用药研讨会在线举行。会议由中国医学科学院肿瘤医院内科主任医师石远凯与郑州大学第一附属医院副院长高剑波主持。与会医院管理专家围绕药事管理、肺癌药物合理使用等话题进行了讨论。

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北京大学第一医院副院长王平：
打通国谈药品落地的“最后一公里”
近年来，我国高度关注群众用药问题，在加快已在境外上市新药审批、推动抗癌药及罕见病治疗药降价、强化短缺药供应保障及预警等方面，进行了积极改革。2018年，国家医保局成立后，我国加速调整了医保药品目录，探索建立了药品谈判准入机制。2020年7月，国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》，提出医保药品目录原则上每年调整一次。
在此基础上，我国又通过多种方式提高创新药的可及性，加强对医疗机构临床用药行为的指导和管理，并要求不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品的配备和使用。然而，国谈药品“进院难”的问题仍然存在。医院的顾虑包括以下两方面：一是大多数国谈药品为创新药，虽然其价格已显著降低，但与非创新药相比，并不具备优势；二是，受学科特点和服务能力等因素的影响，把所有国谈药品都纳入医院常规采购目录仍存在一定难度。
2021年，为了促进国谈药品进医院，我院合理用药工作组制订了药品遴选原则。该遴选药物原则立足合理用药，坚持突出重点、补齐短板、优化结构、鼓励创新，参考医院以往抗菌药物和抗肿瘤药物的品种，结合医保谈判药品“双通道”管理机制与其他医保支付方式改革制度，平衡医院药品进出，综合考虑临床需求和药品的创新性、安全性、有效性、经济性，以及相同靶点治疗药物可替代性等因素。在国家医保目录发布后，临床药师从专业角度对国谈药品进行梳理，并与临床科室医务人员交流探讨，通过综合评估遴选入院药品。
北京协和医院呼吸内科主任张力：
靶向药物助力非小细胞肺癌精准治疗
近年来，非小细胞肺癌（NSCLC）患者5年生存率不断提高，这在一定程度上得益于靶向药物的发展及其带来的精准治疗变革。在吉非替尼（易瑞沙）泛亚洲研究（IPASS）发布后，肿瘤治疗进入精准医疗时代。此后，业界多次对表皮生长因子受体络氨酸激酶抑制剂（EGFR TKI）开展研究，并在缓解疾病症状和稳定疾病时长方面获得突破性进展。但遗憾的是，与化疗相比，TKI治疗无显著生存获益。与一代TKI相比，二代TKI阿法替尼不具备生存获益优势，但二代TKI达可替尼和三代TKI奥希替尼则有显著无进展生存期（PFS）获益，且达可替尼总生存期（OS）更长，死亡风险更低。因此，国内外权威指南推荐达可替尼作为EGFR外显子19缺失或外显子21 L858R（19del和21 L858R）突变的转移性NSCLC患者的一线治疗。
近几年，NSCLC患者的一线治疗药物品种不断增多。让这些药物给患者带来最大获益，一直是临床医生努力的方向。在亚洲人群中，40%～55%的NSCLC患者都存在EGFR突变,占比高于欧美人群。数据表明，在亚洲人群中，一代TKI治疗的患者的中位PFS为13.7个月，阿法替尼治疗的患者的中位PFS不及一代TKI。达可替尼能够带来显著获益，尤其是在中国人群中，其中位PFS超过18个月。奥希替尼在亚洲人群和中国人群中的PFS获益不及总人群。总之，达可替尼能给亚洲人群带来更大获益。
EGFR突变有多种类型，其中19del和21 L858R突变占比为85%～90%。19del和21 L858R突变在分子病理、临床特征、突变概率及产生耐药等方面存在差异。在药物治疗方面，与一代TKI、二代TKI及部分三代TKI相比，达可替尼对19 del的半抑制浓度（IC50）更低。经一代与二代TKI治疗后，19 del患者更易发生T790M突变。此时，多数患者转用三代TKI。然而，21 L858R突变通常情况下与其他突变同时存在。在这种情况下，达可替尼可作为泛人表皮生长因子（HER）抑制剂，其抑制作用更大。在L858R突变患者中，与一代TKI相比，阿法替尼治疗的患者无显著PFS获益，奥希替尼治疗的患者的中位PFS显著延长但无OS获益，达可替尼治疗的患者的PFS显著延长且可转化为OS获益。
会议期间，与会嘉宾围绕创新药在医院落地、国谈药品对公立医院药事管理的影响、不同类型基因突变癌症患者的用药可及性等话题展开讨论。
河南省肿瘤医院副院长罗素霞：
【 达可替尼|以患者为中心推动国谈药品快速落地】为了推进国谈药品顺利进院，我院加强了有关国谈药品合理使用等方面的培训和宣传。例如，我院医务部定期对医务人员开展新型抗肿瘤药物合理使用的培训与考核，并通过药学查房、义诊等方式对患者进行宣传教育。药学门诊承担指导患者合理使用抗肿瘤药物的工作。
在药事管理方面，我院密切关注药物治疗进展和政策要求变化，建立了针对药学人才的培养和考核制度，旨在加强专科药师培养，充分发挥专业人员的积极作用。例如，我院安排专科药师到相应科室查房，参与科室多学科诊疗，并为其提供相关医学教育的机会。
长治医学院附属和平医院党委书记尚进平：
针对国谈药品进院，我院主要加强4个方面的工作：
一是，医院党委高度重视国谈药品进院情况，并将其作为推进医院精细化管理和推动医院高质量发展的重要抓手；
二是，我院把国谈药品落地作为提升药学服务与药事管理水平的重要路径，专门召开会议对各科室国谈药品使用情况进行分析研究，并与现有药品目录对比，再确定引进方案，促进国谈药品的合理使用；
三是，我院把国谈药品落地作为医德医风建设的重要内容；
四是，我院将国谈药品落地与各科室职责挂钩，并规定，未认真落实相关要求的科主任、党支部书记要进行书面说明。
山西医科大学第二医院院长董红霖：
对患者来说，国谈药品进院是福音，不仅减轻了患者负担，也方便了患者用药。在积极响应国家政策的同时，对靶向药物，尤其是医保目录内的靶向药物，医院应加强精细化管理，既让患者受益，又对管理起成效。
河南省新乡市中心医院院长张桂：
晚期肺癌精准治疗的前提是精准检测，区分EGFR突变患者属于哪种类型的突变。另外，为了提高用药可及性，新乡市目前已经实施药品“双通道”管理机制，这不仅减轻了医院的压力，还解决了老百姓的用药问题。
文：吴倩
编辑：王天鹅
审核：韩璐

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