医保|医保政策经办流程解读（五）公告|停诊|附属华南医院

问：新系统上线后，职工医保和居民医保门诊特殊疾病病种有哪些调整？
答：新系统上线后，统一了职工医保和居民医保门诊特殊疾病病种范围，其中第一类27种，第二类20种。第一类为：甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症，癫痫，精神病（第二类所含6种重性精神病除外），类风湿性关节炎，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，脑瘫，高血压病（Ⅱ、Ⅲ级），肺源性心脏病，高血压性心脏病，冠状动脉性心脏病，风湿性心脏病，扩张性心肌病，慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，脑血管意外后遗症，重症肌无力，帕金森病，慢性肝炎（慢性丙性肝炎除外），冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗，结核病，冠心病支架或搭桥术后，肝硬化失代偿期，再生障碍性贫血，肾病综合症，地中海性贫血。第二类为：恶性肿瘤，白血病，红斑狼疮，器官或骨髓移植术后抗排斥治疗，血友病，精神分裂症，分裂情感障碍，偏执性精神病，双相（情感）障碍，癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞，慢性丙性肝炎，脊髓空洞症，脊髓蛛网膜粘连，结核性脑膜炎，交通性脑积水，慢性肾功能衰竭，肝豆状核变性，普拉德-威利综合征，原发性生长激素缺乏症。
问：新系统上线后，第一类门诊特殊疾病年度最高支付限额是多少？
【 医保|医保政策经办流程解读（五）】答：甲状腺功能亢进症：1500元（职工医保）；800元（居民医保）。甲状腺功能减退症：1500元（职工医保）；800元（居民医保）。癫痫：1500元（职工医保）；1300元（居民医保）。精神病（第二类所含6种重型精神病除外）：2500元（职工医保）；1300元（居民医保）。类风湿性关节炎：2500元（职工医保）；1300元（居民医保）。支气管哮喘：2500元（职工医保）；1300元（居民医保）。血小板减少性紫癜：2500元（职工医保）；1300元（居民医保）。脑瘫：2500元（职工医保）；1300元（居民医保）。高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）：3000元（职工医保）；1000元（居民医保）。肺源性心脏病：3500元（职工医保）；1300元（居民医保）。高血压性心脏病：3500元（职工医保）；1300元（居民医保）。冠状动脉性心脏病：3500元（职工医保）；1300元（居民医保）。风湿性心脏病：3500元（职工医保）；1300元（居民医保）。扩张性心肌病：3500元（职工医保）；1300元（居民医保）。慢性阻塞性肺疾病：3500元（职工医保）；1300元（居民医保）。糖尿病：4000元（职工医保）；1000元（居民医保）。脑血管意外后遗症：4000元（职工医保）；1300元（居民医保）。重症肌无力：4000元（职工医保）；1300元（居民医保）。帕金森病：4500元（职工医保）；1300元（居民医保）。慢性肝炎（慢性丙性肝炎除外）：5000元（职工医保）；1300元（居民医保）。冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗：5000元（职工医保）；1300元（居民医保）。结核病：5000元（职工医保）；1300元（居民医保）。冠心病支架或搭桥术后：5000元（职工医保）；1300元（居民医保）。肝硬化失代偿期：5500元（职工医保）；1300元（居民医保）。再生障碍性贫血：6000元（职工医保）；1300元（居民医保）。肾病综合症：6000元（职工医保）；1300元（居民医保）。地中海性贫血：6000元（职工医保）；1300元（居民医保）。
问：新系统上线后，门诊特殊疾病报销政策是什么？
答：第一类门诊特殊疾病人员，在一个医保统筹年度内发生治疗该类疾病的门诊医药费用，符合医保支付范围的部分，由统筹基金支付，职工医保为70%，居民医保为60%。第二类门诊特殊疾病人员发生的门诊医疗费用，符合医保支付范围的部分，按住院医疗费用报销规定支付，一个统筹年度只扣减一次起付标准。如在不同等级医院分别就诊，按最高等级医院起付标准扣减。
问：新系统上线后，为什么部分门特病种费用不能结算或结算不正确？
答：一是新系统上线需迁移大量历史数据，数据迁移中可能由于一些无法预知问题导致部分数据错误，比如门特已备案的定点医疗机构或者病种迁移出错，由此可导致参保人员在门特定点医院或零售药店就医购药不能结算；二是部分定点医疗机构医保区域划分问题，如成都市医疗机构区分了四川省成都市及四川省省本级，若异地安置备案为成都市，去省本级定点机构就医就会结算错误。参保人员可及时向参保地医保经办机构反映，待医保经办机构核实情况，维护信息后，参保人员即可结算门特相关费用。