医疗|两月内被罚3次，都与病历有关！服药率|第三人民医院|治疗|管

医院病历的规范化书写格外重要。然而，还是有不少医疗机构纷纷“踩雷”。
病历规范化书写究竟有多难？为何总有医疗机构在“危险”的边缘频频试探？不到两月，河北医科大学第三医院因病历书写不规范接连被罚款6万元。
不足2月，被罚3次了！
据河北石家庄市桥西区人民政府发布的行政处罚公告显示，从9月到11月，两个月内，河北医科大学第三医院（以下称“三院”）已经收到当地卫健局的三张“罚单”，均与病历书写相关。

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据“行政处罚决定书”披露，5月28日，桥西区卫健局针对接到的三院“拒不提供电子病历，涉嫌伪造病历”投诉问题予以立案调查，后查明，三院医师孙某、崔某未按规定填写患者付某病历，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》规定，遂被给予警告和处罚款人民币20000元的行政处罚。

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其中，三院医师孙某除了未在8小时内完成患者付某的首次病程记录和未按规定填写其术前讨论的讨论日期外，还与医院另一医师崔某未按规定填写患者付某的病程记录时间。
不到一周，相似的一幕又重演了
6月3日，患者褚某某因病在三院住院，期间先后复印两次病历，但令人意外的是，两份病历的内容却明显不一致，在这之后，褚某某以医院“涉嫌伪造、篡改病历”为由进行投诉，并获得受理，8月6日即被当地卫健局立案调查。
【 医疗|两月内被罚3次，都与病历有关！】经过调查，三院医生窦某未按规定填写患者的入院记录，违反了相关规定，为此，三院除了受到警告外，还领了1万元罚单。

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而在这之前，三院还因涉及未按规定填写真实、准确的书写病历于7月8日被立案调查，涉事医生为王某某、申某、李某，其中三人还一同涉及未按规定审阅研究生书写的患者病历，造成病历书写错误。最终，被处警告和罚款3万元。

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写好病历真的这么重要吗
有人有这样的疑惑：“写病历能治好病吗？”“写病历就是搞形式主义。”
在部分医生眼中，病历是小事，花时间写病历属浪费时间。不少医疗机构管理者也没有意识到病历的重要性。
病历是给患者诊疗的重要依据，是科研的第一手临床资料，同时也是医生的脸面，更直接反映了一个医院医疗质量、学术水平和管理水平。
《广州法院医疗纠纷诉讼情况》白皮书（2015-2017）显示，判决认定医方存在过失的情况主要体现为未履行告知说明义务、诊疗行为不符合当时的医疗水平以及病历资料书写、管理不规范、未提示尸检等方面。
其中病历书写、病历管理与判断医方是否履行告知说明义务、诊疗活动是否符合当时的医疗技术水平密切相关。病历资料是医疗损害鉴定的关键材料；伪造、篡改、毁灭病历资料的，可无需鉴定而推定医方有过错；因病历书写瑕疵影响医疗损害鉴定的，由医方承担不利后果。
病历书写、修改瑕疵主要体现在病历书写错误、字迹潦草无法辨认、漏签名、日期有误、不按规范修改、漏记或记录简单、记录矛盾、电子病历制作不符合规范等方面。
病历管理不善表现为遗失检查单、影像资料、门诊病历等病历资料、拒绝患者实时查阅病历、拖延为患方复制、封存病历等方面。上述病历书写瑕疵与保管不善往往会引起患方强烈质疑，诱发纠纷发生，激化医患矛盾，少数案件因此陷入诉讼僵局。
实际上，这一问题在社会办医领域尤为突出。谈及强化社会医疗机构的医疗质量和安全时，上海某卫生行政管理人士曾公开表示，“2019年，上海市医疗事故鉴定中心受理了300例医疗事故鉴定，社会办医管理机构占到了90%，其中病史问题上竟然占了76%，病史都记录不全，甚至根本不记病史，打官司肯定输得多。”
在2021年5月1日起实施《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，病历等医疗文书，既是证明医疗服务真实性的“凭证”和“依据”，也是医保支付的“凭证”和“依据”，同时也是医保监督检查判定医疗服务有无“违规”的“凭证”和“依据”。
如果病历资料记录存在问题，有可能被认为医疗服务作假，可能要承担医保拒付甚至被认定为欺诈骗保，承担法律责任。
写好病历，真的很重要！
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