【 发热|妇科肿瘤中性粒细胞缺乏伴发热风险更高，《CSCO升白指南v2021》为规范化管理提供依据】编者按
2021年，在中国临床肿瘤学会指南工作委员会的统筹下，由于金明院士、马丁院士、徐兵河院士、沈志祥教授指导，秦叔逵教授、马军教授执笔，在2017年《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少规范化管理指南》的基础上，结合我国国情和最新循证医学证据更新制定了《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南（2021）》（简称《CSCO升白指南v2021》），是CSCO指南系列的重要补充。《医师报》紧跟前沿，践行规范，特别邀请指南专家组成员专家组成员李贵玲教授(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、姜洁教授(山东大学齐鲁医院)对新版指南妇科肿瘤相关内容做出解读。
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李贵玲教授：妇科肿瘤需要更加积极地防治中性粒细胞减少及FN妇科三大肿瘤(宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌)的治疗方式主要为手术联合放疗或化疗。70%以上宫颈癌和80%以上子宫内膜癌患者需接受放疗[1,2]，约45%的复发患者会因既往盆腔放疗导致骨髓脂肪化，造血功能降低，FN发生率比其他肿瘤高出数倍。因此妇科肿瘤患者需要更积极地进行FN预防以确保患者能通过足量、足疗程的治疗获得良好疗效。
卵巢癌治疗模式随靶向药物的发展发生了极大改变，手术化疗后部分患者可采用PARP抑制剂维持治疗。PARP抑制剂同样具备细胞毒性，有研究表明奥拉帕利、尼拉帕利和维利帕利等均可增加严重中性粒细胞减少症的风险[3]，因此，长期PARP抑制剂维持治疗过程中出现中性粒细胞减少和FN的风险很大，更需要做好FN风险分层和FN预防管理。
妇科肿瘤往往对化疗药物非常敏感，同样要求如期足量的化疗(表1)，化疗剂量的减低将影响疗效。预防性使用G-CSF可减少妇科肿瘤患者放化疗相关中性粒细胞减少症的发生率、持续时间和严重程度，保证治疗的顺利实施，从而保证治疗效果。
表1 妇科肿瘤常见FN中、高风险方案
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姜洁教授：精准分层，精准预防，精准获益因肿瘤患者个体化差异、用药方案的不同导致中性粒细胞减少或FN的风险有所差异，化疗前应进行FN风险评估，精准筛选最可能从G-CSF中获益的人群。《CSCO升白指南v2021》根据患者疾病类型、治疗目的、风险因素和治疗方案等对FN风险予以分级。
FN风险的评估主要涉及化疗方案和患者两方面：
- 接受FN高风险方案化疗的患者，无论治疗目的是治愈、延长生存时间或是改善疾病相关症状，均需要预防性使用G-CSF；
- 接受FN中风险方案化疗的患者，需评估患者自身风险因素，有≥1个风险因素者也建议使用G-CSF进行预防治疗；
- 接受FN低风险方案化疗的患者不建议常规预防性使用G-CSF(图1)。
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图1 FN风险分层管理
患者FN风险需每个周期结合实际情况重新评估，以确定当前FN风险分类和治疗目的：
- 若患者前一个治疗周期中曾发生FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件，但本周期未计划降低治疗剂量强度，也应按照高风险患者处理。
- 若患者正在接受治愈性化疗或术后辅助化疗，但存在FN等可能导致死亡的不良预后因素时，也应考虑预防性使用G-CSF。
随着《CSCO升白指南v2021》的发布，“骨髓抑制规范化管理项目组”正在通过线上线下结合方式进行全国指南巡讲活动，加深肿瘤医生对肿瘤放化疗导致的中性粒细胞减少症和FN的认识，规范诊疗流程。同时，各级学会正利用多媒体媒介、患教会活动等方式让医患共同提升粒缺管理观念。临床研究者也在精准设计和实施新型抗肿瘤治疗中发生的中性粒细胞减少症和FN治疗和预防的临床研究，希望未来能根据临床研究结果更新指南，确保抗肿瘤治疗FN管理水平的高效提升。
李贵玲教授总结妇科肿瘤高比例放疗史导致很多患者骨髓造血功能降低，PARP抑制剂等靶向药物极大改善妇瘤患者生存的同时也增加了中性粒细胞减少和FN的风险，因此妇瘤患者较其他瘤种患者需要更加积极的预防策略，新型抗肿瘤药物的FN管理还需要更多的临床研究证据支持。妇科肿瘤常见化疗方案虽大多以紫杉和铂类为基础，但《CSCO升白指南v2021》指出相同方案在不同瘤种患者可能存在不同的的FN风险，需要更加精准的风险评估以进行分层管理并选择正确的预防路径，进而降低中性粒细胞减少和FN发生率，保障患者按时按量化疗，最终达到改善患者生存的目的。《CSCO升白指南v2021》还提出了新冠疫情背景下肿瘤放化疗后中性粒细胞减少的应对策略，这将进一步促进妇瘤粒细胞减少进行符合时代背景的规范化管理，为妇科肿瘤患者带来更大获益。
专家简介
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李贵玲 教授
医学博士、主任医师
武汉协和医院肿瘤中心 副主任
武汉协和医院肿瘤中心 肿瘤妇科主任
中国临床肿瘤学会妇瘤专委会 副主任委员
中国医师协会近距离放疗专委会 委员
湖北省抗癌协会 理事
湖北省抗癌协会妇瘤专委会 副主任委员
武汉市抗癌协会放疗专委会 常务委员
第四届中国青年科技工作者协会委员
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姜洁 教授
妇科肿瘤化疗主任
山东大学齐鲁医院妇产科主任医师，教授，博士研究生导师
中国预防医学会生殖健康分会常委
中国研究型医院学会妇产科专业委员会肿瘤化学治疗研究学组副组长
中国医师协会妇科微创委员会宫腔镜学组委员
山东省抗癌协会理事
山东省抗癌协会妇科肿瘤分会妇瘤化疗和临床研究专委会主任委员
山东省医学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员
山东省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员
山东省医师协会妇产科专业委员会副主任委员
教育部支课题、科技部重大专项课题和国家自然基金课题评审专家
妇产与遗传杂志 常委编委
现代妇产科杂志 编委
沃医妇产科集团联合创始人
参考文献：
1. Delaney G, Jacob S, Barton M. Estimation of an optimal radiotherapy utilization rate for gynecologic carcinoma: part I--malignancies of the cervix, ovary, vagina and vulva. Cancer. 2004 Aug 15;101(4):671-81.
2. Delaney G, Jacob S, Barton M. Estimation of an optimal radiotherapy utilization rate for gynecologic carcinoma: part II--carcinoma of the endometrium. Cancer. 2004 Aug 15;101(4):682-92.
3. Alecu I, Milenkova T, Turner SR. Risk of severe hematologic toxicities in cancer patients treated with PARP inhibitors: results of monotherapy and combination therapy trials. Drug Des Devel Ther. 2018 Feb 21;12:347-348.
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