糖尿病患者|【干货】低血糖患者该如何快速处置？核酸|筛查

与高血糖相比，低血糖的危害毫不逊色，一旦延误低血糖的诊治，后果将十分严重，甚至会让患者付出生命的代价。而这其中，又以“无症状性低血糖”最为凶险。
关于血糖的定义
1、血糖：通常指的是血液中的游离葡萄糖。健康人在正常情况下，血糖在空腹和饱腹的情况下都能维持在相对恒定的范围内。正常人的空腹血糖小于6.1mmol/l，餐后两小时血糖小于7.8mmol/l。
2、空腹血糖指：超过8小时不摄入卡路里（能量）一般患者晚上8时以后不再进食，晨空腹抽静脉血。
3、随机血糖指：无论是否进食，任何时间的血糖浓度。
4、低血糖：在医学上，不同人群的低血糖判定标准不同,由于糖尿病患者（尤其是老年糖尿病患者）较非糖尿病患者低血糖的风险更高、危害更大，因此非糖尿病患者和糖尿病患者低血糖的诊断标准是不一样的:非糖尿病患者低血糖标准是血糖＜2.8 mmol/L，而糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L 。
5、低血糖反应：临床上，有些糖尿病患者在出现心慌、饥饿等低血糖症状时，查随机血糖并不低，在排除心脏疾患的前提下，我们把这种现象称之为“低血糖反应”。
6、无症状性低血糖：无症状性低血糖的患者在发生低血糖时往往没有任何感觉和先兆，病人常在不知不觉中陷入昏迷，如果抢救不及时，患者很可能因为持续的低血糖状态变成植物人，甚至会有生命危险。
7、餐后2小时血糖：是指从进餐第一口饭算起，2小时后的血糖值。
低血糖的常见病因
1.饥饿性低血糖
当长时间饥饿或不能进食时，外源性血糖来源断绝，这时主要靠糖异生来维持血糖浓度，随着饥饿的延长，糖异生供不应求时即发生低血糖。
2.运动性低血糖
持续的剧烈运动以后，能量消耗巨大，葡萄糖需氧化分解提供能量，若未及时补充糖类食物，则可引起低血糖。
3.酒精性低血糖
空腹大量饮酒后，酒精可以抑制体内糖原异生与肝糖原分解的反应，导致糖异生作用减弱，则可发生低血糖。
4.反跳性低血糖
是一种突然停输高渗葡萄糖而引起的低血糖，可能是输注高血糖时，刺激大量的胰岛素分泌，若突然停输高渗葡萄糖，由于胰岛素的作用而导致血糖降低，出现低血糖。

文章插图

5.早期糖尿病反应性低血糖
多见于 2 型糖尿病早期，由于胰岛β细胞早期分泌反应迟钝，产生高血糖，高血糖又刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，故产生高胰岛素血症，一般在进食 4-5 小时发生低血糖，患者常有糖尿病家族史，多伴有肥胖。
6.特发性低血糖
主要因自主神经功能失调，迷走神经兴奋过度，胰岛素分泌过多所致，导致低血糖发生，为非器质性疾病。
7.药源性低血糖
主要见于糖尿病治疗期间，常因胰岛素、降糖药使用过量、使用后活动增加或饮食配合不合理造成的低血糖，另外心得安、单胺氧化酶抑制剂、水杨酸盐类、磺胺类抗生素、酚妥拉明、氯丙嗪、抗痨药、抗组织胺制剂等均可发生低血糖。
8.肝源性低血糖
当肝功能严重受损时，一方面由于肝脏储存糖原及糖异生等功能低下，不能有效的调节血糖而发生低血糖，另一方面胰岛素在肝脏中灭活减弱，也对血糖有一定影响。
9.胰岛β细胞增生性低血糖
由于胰岛β细胞增生或癌瘤，即使血糖处于低水平，胰岛β细胞也可自主性的分泌胰岛素，使糖原分解减少，糖异生减弱，造成低血糖的发生。
10.自身免疫性低血糖
患者体内存在胰岛素和胰岛素受体自身抗体，胰岛β细胞分泌的胰岛素与胰岛素自身抗体结合，形成复合物，当胰岛素从复合物中解离时很快产生症状性低血糖。
11.胃大部切除术后低血糖
经胃部手术的病人，一方面由于进食后胃迅速排空，糖类大量进入小肠，小肠吸收功能活跃致使血糖升高，高血糖刺激胰岛素过量分泌，引起高胰岛素血症，另一方面，术后胃肠道激素分泌过量，可刺激胰岛素的分泌，导致低血糖的发生，病人此时宜少食多餐，高蛋白低糖饮食。
12.内分泌功能异常性低血糖
当垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能减退时，对抗胰岛素的激素如生长激素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素分泌减少而引起低血糖。
低血糖不及时处理的危害

文章插图

临床表现
低血糖的临床症状表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋和中枢神经症状：
【 糖尿病患者|【干货】低血糖患者该如何快速处置？】 1.交感神经兴奋症状：常出现在血糖快速下降时，表现为饥饿、软弱、倦怠、乏力；出汗、焦虑、心悸；皮肤感觉异常（如口唇周围麻木）；肢体震颤（如手抖、站立不稳）；

文章插图

2.中枢神经系统变化：见于血糖缓慢而持续下降，表现为反应迟钝、听力下降、记忆力、计算力、判断能力均减弱，意识朦胧、嗜睡，甚至意识不清，呼之不应，癫痫样抽搐，偏瘫、大小便失禁直至昏迷。

文章插图

另外临床观察发现，不同年龄段的糖尿病患者发生低血糖时的临床表现并不完全一样。在不同人群中低血糖有不同的表现：（1）老年人发生低血糖时：要么没有任何症状（即“无症状性低血糖”）只是神情比较淡漠，要么表现为神经精神症状如言语行为反常、抽搐、偏瘫、意识障碍、嗜睡、昏迷等，很容易被误诊为“急性脑卒中”或“癫痫发作”。（2）成年人发生低血糖时：易感饥饿、心慌、出虚汗、乏力、手抖等典型的交感神经兴奋症状。（3）婴幼儿及低龄儿童发生低血糖时：常表现为哺乳困难、易激惹、好哭闹、面色苍白、出冷汗、注意力不集中、易惊、遗尿等，由于症状缺乏特异性，必须细心观察方能发现。
2021最新血糖标准
1、糖尿病前期人群的理想血糖控制标准
2、1型、2型糖尿病血糖控制标准
3、2型糖尿病儿童、青少年血糖控制标准
4、1型糖尿病儿童、青少年血糖控制标准

文章插图

5、妊娠期糖尿病诊断标准
6、孕期血糖控制标准
7、低血糖的分级

文章插图

低血糖的处置措施
1、绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。
2、怀疑低血糖者应立即测血糖，如不能及时测量，应按照低血糖处理。
3、如果意识清醒，最为有效的方法就是——进食快速起效的含糖量约为15-20克的食品：指南建议吃2-5个葡萄糖片（要是能买到，备着点）或10块水果糖、两块方糖，或150-200毫升新鲜水果汁及其他含糖饮料，或一杯脱脂牛奶，或一大勺蜂蜜。
进食后15分钟要复测血糖，有一个原则：“吃15（克），等15（分钟）”血糖值以3.9mmol/L为标准，可以多次循环，直到血糖超过3.9mmol/L。血糖恢复正常后，如果距离下次进餐还有一段时间，要适当补充零食。当血糖恢复至正常，要进餐或者零食来保持血糖稳定，这是帮助机体恢复糖原储备（比如面包、饼干这些含多糖的食物，在人体内会经过分解再吸收，使血糖得到一定时间的维持）。
4.如果家人发现糖友已经出现喝水呛咳，或昏迷状态，就不要再进食任何食品了，否则有窒息风险，此时应该侧躺保证气道畅通，并拨打急救电话；如果糖友感觉嗜睡、反应迟钝，也应拨打急救电话，将患者送往医院救治。
5.神志不清的糖友，入院后紧急给予胰高糖素1毫克肌注或静脉注射；或静脉推注高浓度葡萄糖25克，15分钟复查血糖，如果血糖仍≤3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静脉注射；血糖＞3.9mmol/L，但距离下一次就餐时间在1h以上，需给予淀粉或含蛋白质食物适量；血糖≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射。
6.反复低血糖将导致高血糖状态而增加糖尿病并发症风险，且可能诱发急性心脑血管事件，增加医疗花费。若患者存在持续性严重低血糖则会引起意识丧失，造成永久性神经损害，甚至死亡。
7、如血糖恢复正常而意识仍未恢复，必须按急性脑病进行重症监护和综合急救，除头部降温、护脑等措施外，静脉输注20%甘露醇，并给予地塞米松注射，积极防治各种并发症和合并症。
8、糖皮质激素适应于顽固性低血糖症和自身免疫性低血糖症的治疗，血糖稳定后逐渐减量并停药，慢性肾上腺功能减退者逐渐减至维持剂量。
9、巧克力中含有大量的脂肪，使胃的排空减慢并延缓碳水化合物的吸收，脂肪会这样血糖在短时间内不能迅速升高，按照上面的原则，低血糖患者会继续进食更多的食物，导致后面的血糖波动难以控制，让血糖紊乱雪上加霜。
低血糖处置流程

文章插图

低血糖误区
误区一：所有人都是同一个低血糖诊断标准糖尿病患者和非糖尿病患者低血糖的诊断标准是不一样的。糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L即可诊断为低血糖；而非糖尿病患者，只有当血糖＜2.8 mmol/L时，方可诊断为低血糖。
误区二：“无症状性低血糖”都属于轻症低血糖饥饿感、心慌、出汗、手抖是低血糖最常见的症状。饥饿感、心慌、出汗、手抖是低血糖最常见的症状。临床上，有些病程较长的糖尿病患者（尤其是老年患者），由于神经系统受损，患者的神经感觉明显迟钝，以至于在发生低血糖时患者没有任何先兆症状，患者常常在不知不觉中陷入昏迷，危及生命。因此，无症状性低血糖不代表病情轻，恰恰相反，无症状性低血糖因为不容易被及时察觉，反而更加危险。不同年龄段的糖尿病患者发生低血糖时的临床表现并不完全一样。
（1）婴幼儿及低龄儿童低血糖常常表现为哺乳困难、易激惹好哭闹、面色苍白、出冷汗、注意力涣散，噩梦易惊、遗尿等，由于症状缺乏特异性，必须细心观察方能发现；
（2）成年患者发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状，如饥饿感、心慌、手抖、出虚汗、四肢无力等等；
（3）老年患者的低血糖要么没有任何症状（即“无症状性低血糖”），要么表现为神经精神症状，如言语行为反常、抽搐、偏瘫、意识障碍、嗜睡、昏迷等、很容易被误诊为“急性脑卒中”或“癫痫发作”。
误区三：只要出现饥饿感，肯定就是低血糖一直以来，“饥饿感”被认为是低血糖症最可靠的报警信号。但这并不准确，有些患者尽管血糖很高，但由于胰岛素绝对缺乏或存在胰岛素抵抗，葡萄糖不能转运进入细胞内为机体所用，同样也会出现饥饿感，一旦血糖控制平稳了，饥饿感也随之减轻或消失。因此，当患者出现饥饿感时，一定要及时监测血糖，判定一下自己的血糖是高还是低，以避免盲目补充食物。
误区四：只要是低血糖，吃干粮都能迅速缓解当发生低血糖时，患者往往选择吃饼干、馒头、烧饼等来缓解症状。这不能说不对，但不是最佳的选择。因为纠正低血糖要争分夺秒，最好是选择那些升糖指数较高的“单糖”食品，如糖块、糖水、果汁、蜂蜜等。而馒头等淀粉类食品属于“多糖”，需要在体内经过逐级代谢分解变成单糖才能被人体吸收，其纠正低血糖的速度相对较慢。另外，服用α-糖苷酶抑制剂的糖尿病患者在发生低血糖时，一定要补充简单糖（如葡萄糖、蔗糖），因为α-糖苷酶抑制剂可以延缓大分子碳水化合物（如馒头）的吸收，使之不能迅速升高血糖。
误区五：血糖不低的“低血糖反应”不必处理临床上，有些糖尿病患者在出现心慌、饥饿等低血糖症状时，查随机血糖并不低，在排除心脏疾患的前提下，这种现象称之为“低血糖反应”。由于“低血糖反应”同样会诱发严重心脑血管事件，因此，原则上也要按照低血糖紧急处理。
误区六：尽管低血糖在糖尿病患者中最为常见，但却并非糖尿病患者所特有。临床上，诸如胰岛β细胞瘤、某些胰外肿瘤（如肺癌）、晚期肝硬化、垂体前叶功能减退及肾上腺皮质功能低下、自主神经功能紊乱、胃大部切除术后等同样也可导致低血糖。因此，对于临床上的低血糖病患者，不能仅仅满足于缓解低血糖症状，还要注意查找隐藏在低血糖背后的原因，只有这样，才能从根本上解决患者的低血糖问题。
误区七：“低血糖”、“低血糖症”、“低血糖反应”是一回事这三个概念是有区别的：
(1)“低血糖”是一个纯粹的生化指标，表明患者血糖水平符合低血糖诊断标准，但它不涉及症状的有无，换句话说，患者可以有低血糖症状，也可以没有症状，后者称之为“无症状性低血糖”；
(2)“低血糖症”是指患者血糖水平达到低血糖标准，同时还伴有低血糖症状；
(3)“低血糖反应”是一个临床概念，指患者具有低血糖的症状与体征（如心慌、出汗、手抖等），但对其血糖值没有规定要求，多数情况下血糖低于正常，但也可以正常或略高。因此，“低血糖”和“低血糖症”是严格按照血糖值判断的，而“低血糖反应”则不然。
误区八：低血糖比高血糖危害小；与低血糖相比，糖尿病患者往往更重视高血糖。事实上，低血糖的危害丝毫不逊于高血糖，有时甚至比高血糖更加凶险。轻度低血糖可引起交感神经兴奋，出现饥饿感、头昏眼花、心慌手颤、面色苍白、出冷汗、虚弱无力等症状；严重低血糖会引起大脑功能障碍，导致意识恍惚、言行怪异、昏昏欲睡、抽搐惊厥甚至昏迷死亡。不仅如此，低血糖还容易诱发心律失常、心力衰竭、心绞痛、急性心梗甚至猝死。此外，长期慢性低血糖还可导致认知能力下降及老年性痴呆。
误区九：各种降糖药导致的低血糖风险差不多；
（1）胰岛素所致低血糖风险最高；
（2）其次是胰岛素促泌剂（尤其是磺脲类胰岛素促泌剂）；
（3）胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂及二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂属于血糖浓度依赖性的智能性降糖药，低血糖风险较小；
（4）双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等无胰岛素促泌作用，单独应用一般不会导致低血糖。
误区十：不同年龄段的糖尿病患者发生低血糖时的临床表现并不完全一样。
（1）婴幼儿及低龄儿童低血糖常常表现为哺乳困难、易激惹好哭闹、面色苍白、出冷汗、注意力涣散，噩梦易惊、遗尿等，由于症状缺乏特异性，必须细心观察方能发现；
（2）成年患者发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状，如饥饿感、心慌、手抖、出虚汗、四肢无力等等；
（3）老年患者的低血糖要么没有任何症状（即“无症状性低血糖”），要么表现为神经精神症状，如言语行为反常、抽搐、偏瘫、意识障碍、嗜睡、昏迷等、很容易被误诊为“急性脑卒中”或“癫痫发作”。
低
如何预防低血糖发生？
1.吃饭做到定时定量：不管是一日三餐还是一日5~6餐都要保证吃饭定时定量，两顿饭间隔时间不能超过4个小时，不可随意延长吃饭时间，这样才能更好的稳定血糖，防止低血糖产生。
2.采取少量多餐原则:糖尿病患者血糖波动比较大或是胃肠道功能不好，不妨采取少量多餐原则，以一日4~6餐替代一日3餐。不过值得提醒的是，加餐并不等于额外增加能量摄入，应保证每天进餐总量不变。
3.睡觉前适当的加餐:若出现空腹高血糖或夜间低血糖时，需听从医生建议调整好用药治疗方案，同时睡觉前适当加餐。另外，若出现餐前低血糖或餐后高血糖，不妨多吃含膳食纤维的新鲜蔬菜和粗粮，能延缓机体吸收葡萄糖，防止餐后血糖升高，而且也能减少胰岛素分泌，防止餐前低血糖。