治疗|【医学前沿】三类自身免疫性肝病诊治的最优方案临沂凤凰实验学校|河东区疾控

摘要：自身免疫性肝炎的诊断普及在于两点：一是血清自身抗体的检测以及医生对其的理解；二是肝脏穿刺的开展及病理科医生对疾病的认识。
【 治疗|【医学前沿】三类自身免疫性肝病诊治的最优方案】
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近20年来，自身免疫性肝病的发病率逐年升高，受到越来越多的关注。自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎以及免疫球蛋白G4相关硬化性胆管炎。由于缺乏特异性临床表现和实验室指标，使得本组疾病的早期诊断和治疗面临诸多难题。
疑似自身免疫性肝病但无法确诊的患者，应该如何诊断
自身免疫性肝病漏诊较多，目前诊断的病例可能只是冰山一角。本组疾病最关键的是早诊早治。通过精准的诊断及恰当的治疗，能够显著改善患者病情，延长生存期。不同于原发性胆汁性胆管炎的诊断很大程度依赖于血清抗线粒体抗体（阳性率为90%至95%），自身免疫性肝炎的诊断无特异性指标，需要医生结合血清转氨酶、自身抗体、免疫球蛋白G以及肝组织学综合诊断。目前有两个瓶颈限制了自身免疫性肝炎的诊断普及，一是血清自身抗体的检测以及医生对其的理解，二是肝脏穿刺（肝组织活检）的开展及病理科医生对疾病的认识。
熊去氧胆酸治疗应答不佳的原发性胆汁性胆管炎患者，应该如何治疗
熊去氧胆酸足量长期使用是原发性胆汁性胆管炎的标准治疗，转诊到仁济医院的部分患者存在熊去氧胆酸使用剂量不足的问题。对于这部分患者，先尝试足量治疗一段时间观察疗效。如果应答良好，可以采用熊去氧胆酸单药治疗。在治疗过程中可能会有三分之一的患者对熊去氧胆酸治疗应答不完全。对于这类患者，首先要判断应答不完全的原因。仁济的治疗经验是：对于患有重叠综合征的患者，如果出现转氨酶和免疫球蛋白G的明显升高，组织学显示中度及以上界面炎，可加用糖皮质激素；如果出现严重炎症反应的患者，可加用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等联合治疗。对于未合并重叠综合征的熊去氧胆酸应答不佳患者，仁济医生推测患者的胆管损伤严重或出现胆管缺失，所以影响对熊去氧胆酸的应答。对于熊去氧胆酸治疗应答不完全的患者，如果出现胆汁淤积表现，可以选择老药新用的贝特类药（一种降血脂药物）。其中，苯扎贝特和非诺贝特能够较好地改善胆汁淤积情况下的碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高的问题。在使用这类药物后，患者的转氨酶可能会有一过性升高，需要加强监测，长期观察。如果使用后碱性磷酸酶能够恢复到正常范围，可以继续维持治疗。

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自身免疫性肝炎自身抗体阳性表现
罕见病原发性硬化性胆管炎的诊治，气囊扩张干预疗效显著
原发性硬化性胆管炎是一个长期被忽视的疾病，虽然流行率相对较低，但目前发现的病例数远远低于真正的流行率。事实上，由于原发性硬化性胆管炎的诊断复杂，缺乏早期的诊断方法，需要通过磁共振胰胆管成像检查出现明显狭窄时，医生才意识到原发性硬化性胆管炎的存在。而此时患者往往已出现肝硬化，这对后续治疗带来很大影响。此外，原发性硬化性胆管炎发展到进展期，出现胆管狭窄和明显的胆汁淤积的患者预后不佳，而且他们发生胆管细胞癌和结肠癌的可能性也比较高。所以早诊早治及监测非常关键。原发性硬化性胆管炎和炎症性肠病关联密切。在原发性硬化性胆管炎患者中，可能有50%的患者会发生溃疡性结肠炎，而在溃疡性结肠炎患者中，有5%的患者会出现原发性硬化性胆管炎。对于原发性硬化性胆管炎的治疗，目前认为熊去氧胆酸疗效不确切。但对于原发性硬化性胆管炎早期患者，熊去氧胆酸仍然具有较好的疗效。对于出现显著狭窄的原发性硬化性胆管炎患者，如果胆总管直径在1.5毫米以下，或肝管直径在1毫米以下，会引起上游胆管中胆汁的显著淤积和胆管扩张。此时应结合内镜干预，例如气囊扩张和短暂性的支架植入。最近的研究发现，气囊扩张的干预疗效并不比短期支架差，因为气囊扩张不需要切开放支架，因此能够保留患者的十二指肠括约肌功能，且能预防后续细菌性胆管炎的发生。