瞿洪平|跳出耐药感染“重灾区”，ICU如何打赢重症感染攻坚战？医学高等专科学校|乡村医生

融媒体采访人员裘佳
细菌耐药已成为全球面临的重大公共卫生问题。抗菌药物耐药是影响重症感染患者预后最重要的决定因素之一，而ICU也被认为是抗菌药物耐药的重灾区。有研究显示，美国每年发生70多万例医疗保健相关性感染，很大部分由多重耐药病原菌引起，而其中近半数发生于危重症患者。
目前我国ICU耐药菌感染的流行病学现状如何？耐药对重症感染的临床诊疗带来了哪些棘手问题？重症人在感染防控方面需具备哪些意识和能力？抗菌药物带量采购后，给耐药防控带来了哪些机遇和挑战？《医师报》特邀同济大学附属第十人民医院副院长李颖川教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科主任瞿洪平教授、上海交通大学医学院附属仁济医院重症医学科主任皋源教授带来深入解读和经验分享。

文章插图
李颖川：做好感控、合理用药是ICU医生的必备要求“随着经济发展，居民生活水平提高，饮食结构的改变，以及使用抗菌药物等级的提高等原因，目前我们国家尤其是重症患者的耐药菌流行病学状况已接近于欧美发达国家，但又不完全相同。”同济大学附属第十人民医院副院长李颖川教授介绍，从耐药菌谱看，近几年革兰氏阳性菌主要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），但较国外来说较少。此外，耐万古霉素屎肠球菌较少见。比较严重的问题是革兰阴性菌，前几年是主要是耐药的鲍曼不动杆菌，最近几年主要是耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）逐渐占据上风。
【 瞿洪平|跳出耐药感染“重灾区”，ICU如何打赢重症感染攻坚战？】“因为本身碳青霉烯类抗菌药已是较高级别的广谱抗菌药了，对碳青霉烯类耐药，加之对其他头孢菌素类甚至氨基糖苷类全部耐药，那么目前仅有一两类药物有可能对这些耐药革兰氏阴性菌有效，且可能还需要大剂量才能消灭这些耐药菌。这也是影响重症患者感染控制的一个巨大挑战。”
在新冠疫情暴发初期，李颖川教授带领团队防控疫情期间，在救治重症新冠肺炎患者过程中零院内耐药菌感染。对于重症患者院内耐药菌防控问题，李教授带来了一些经验之谈。
“所谓的实现了‘耐药菌零感染’是我们接手的时候不存在耐药菌感染的患者，后续也没有发生明显的耐药菌感染的情况。由此可见，做好耐药菌感染的预防非常重要。包括进入ICU患者的早期检测和管理。对于ICU医生，要重视感染控制这个概念，包括手卫生、环境卫生、操作的无菌屏障，都必须要做得非常好。”李教授表示，尤其是新冠重症肺炎的患者，他们的细胞免疫功能非常低下，易激发一些比较少见的或对其他人群毒力不高的耐药菌的感染。这时候感控就非常重要，包括医护人员自身的防护、对患者采取一些治疗措施时严格执行最高的无菌要求等。
“因为不是所有医院的ICU环境都比较好的，有些ICU可以有单间隔离，有些可能没有办法做到单间隔离，这时床旁感控、查房、医疗操作就需要更严格的限制措施，防止耐药菌感染的扩散。这是对我们ICU医生的要求，也是我们面临的一大挑战。”
此外，李教授表示，抗菌药物的使用要合理合规，不能因为不适当的抗菌药物使用、抗菌药物剂量不合理等问题，而筛选出或培养出耐药菌。不光是医生要有概念，护理也要有这个概念；不光是医疗机构要规范使用抗菌药，一些非医疗机构如养殖畜牧业等都要规范使用抗菌药。“感染性疾病的控制不光是医生的事，已经成为整个国家的一个重要战略问题，所有涉及健康的行业都需要遵循抗菌药物的合理应用，才能把耐药菌感染的发生率降到最低。”
近来，抗菌药物带量采购成为感染相关学科关注的热点问题。李教授表示，药物带量采购是国家通过竞价把必须使用的药物价格降下来，最终目的是为了降低患者的医药负担。“从抗菌药物的带量采购角度来说，首先降价是利于百姓的好事，但需要明确的是，价格下降品质不能降，其次不能降低抗菌药物使用的规范或限制条件，不能说因为以前抗菌药物很贵，很多一级、二级医院不去用，而带量采购后这些抗菌药物价格都降下来了，医疗机构觉得便宜了就能用了，这是错误的。”
李教授强调，药物降价的同时，一定要严格的规范抗菌药物的使用。如果因带量采购价格便宜了后，造成抗菌药物滥用，反而会增加医疗负担，最终导致无药可用，这违反了带量采购的初衷。“前面提到了一些耐药菌本身就只有一两类抗菌药物有效，滥用之后，这一两类也没有了，最终导致患者只能‘望洋兴叹’，是非常可惜的。”
瞿洪平：“短跑”与“长跑”相结合打赢重症感染攻坚战上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科主任瞿洪平指出，细菌耐药是全球面临的一个重大难题，每一位医生都应密切关注，尤其是对于经常救治危重症患者的重症医学科医生，更应将多重耐药菌感染防控放在首要的位置。
“我们在2006年开始关注重症监护病房（ICU）耐药菌传播加剧情况。”为了能进一步控制耐药菌的传播，瞿洪平带领团队开始实施耐药菌防控工作。“我们结合国外与国内的相关指南与经验，开展了一个以ICU为主体的耐药菌防控工作。”瞿洪平介绍，重点包括两方面内容：（1）防止耐药菌在院内的播散。（2）在防止耐药菌播散的基础上，进一步降低院内感染，特别是院内耐药菌感染的发生率，最终为提高危重患者的救治成功率提供最大限度的保障。
减少感染发生是救治危重症患者关键
随着现代医学的发展，危重症患者救治相关新技术、新理念不断完善，生命支持技术不断发展，这些为挽救更多危重患者生命打下了坚实的基础。但被抢救回来的危重症患者往往存在一些免疫低下等问题，更容易导致感染。因此，感染的防治对重症人提出了更多的挑战。瞿洪平认为，作为一位从事危重患者救治的临床医生，目前面临着如何做好“短跑”与“长跑”相结合的工作。
短跑即在第一轮危重患者的救治中，托住患者的生命，这对于早期提升危重患者的救治成功率非常重要。长跑即扛过危重患者救治的第一轮冲击波后，减少患者继发感染、耐药菌感染的发生。在救治重症患者整个过程中，要同时做好一手拖住患者生命体征，一手在全程救治过程中最大限度地减少感染、耐药菌感染的发生，这是重症医生面临的一项重大挑战。
瞿洪平介绍，目前ICU收治的患者群体发生了很大改变，一些有慢性基础疾病的老年患者、器官移植后及有免疫系统疾病的患者基数不断增加，这些患者往往存在机体解剖学屏障破坏、免疫屏障破坏等问题，可发生一种或两种屏障破坏，感染的防治就显得尤为重要。因此，最大限度防治感染是这类患者成功救治的关键环节。
善用目标性抗感染治疗合理利用抗菌药物
抗菌药物的出现在感染性疾病的救治中具有里程碑的意义。例如，碳青霉烯类抗菌药物在早期，为抗感染救治提供了很大的帮助，它在革兰阴性杆菌的抗感染过程中发挥着重大作用。但是随着耐药菌的检出率不断增高，临床医生如何合理应用好抗菌药物成为一项重要的工作。这其中牵涉到多个学科的共同协作，包括临床微生物、感控等相关专科。
在重症感染诊疗过程中，随着抗感染药物使用频率的增加，临床微生物检测已经发现越来越严重的耐药现象。如何充分发挥抗感染药物对每个感染患者的治疗有效性，同时最大限度整体降低药物的耐药性，是我们目前应该重点思考的问题。要做到这一点，瞿洪平建议，第一，要利用恰当的临床检测工具，区分患者是否发生感染，是何种病原菌感染，有无耐药性等临床问题，然后在感染灶充分引流、明确病原菌种类和耐药性结果等基础上，尽可能减少或缩短经验性抗感染治疗，采用目标性的抗感染治疗。在可以选择其他抗菌药物的情况下，尽可能保护好现有的一些超广谱抗感染药物，这是重症领域临床医生应该去关注的问题。
近年来，带量采购成为医药卫生领域的一个重要的话题，抗菌药物也逐渐进入带量采购模式。瞿洪平认为，带量采购对抗菌药物的合理应用具有重大的积极影响。在具体的实施过程当中，如何在保证既能降低抗菌药物治疗费用，又能最大限度满足抗感染的疗效与安全性，这可能是需要医疗管理者、临床微生物和药学专家、临床医生密切协作，共同关注的一个重要问题。
皋源：加强耐药菌防控意识提升感染性休克救治率“耐药菌感染给我们重症救治工作带来了诸多挑战。”上海交通大学医学院附属仁济医院重症医学科主任皋源教授告诉采访人员，重症患者的生命往往非常脆弱，多数都会出现感染的情况，一旦出现耐药菌感染，就意味着患者面临死亡率急剧增加的风险。对医生来说也常常会有“无药可用”的无力感。
从事重症救治工作20余年来，皋源教授和他的团队创造了优秀的医疗记录：感染性休克的抢救成功率高达85%，达到世界一流水平；与仁济产科合作抢救了上海市30%的危重孕产妇，抢救成功率高达99.5%；与仁济肝移植科合作，为手术量和成功率居世界领先提供了坚实保障。在ICU的耐药菌防控和重症感染救治方面，皋教授带来了经验分享。
耐药菌感染使感染性休克救治难度增加
“我们科室收治的感染性休克患者中外科源性休克比较多。一般来说，全世界范围内，感染休克的死亡率为40%左右。内科源性的休克救治率会更低一些。外科源性的感染性休克，随着手术去除感染灶，救治成功率相对会提高一些。”皋教授表示，感染性休克是比较严重的疾病状态，对救治时间的要求非常高，需要快速筛查、诊断和处理，抗菌药物的早期使用、及时用上综合性的Bundle措施，有助于降低感染休克的死亡率。随着技术的进步，对于患者的评估、监测、管理的手段也越来越多，也有助于降低感染休克的死亡率。
此外，根据感染性休克的病理生理特点，患者有两个死亡高峰期：一是早期过度的SIRS反应，部分患者在这个阶段可能2、3天内就会有死亡风险；但大部分患者会因为后期出现免疫功能低下，反复感染，这个阶段也成为救治工作的重点。
“耐药菌感染一方面导致医疗资源需求的增加，给患者带来极大的经济负担；另一方面，也导致患者‘无药可用’的境地，死亡风险增加。”皋教授介绍，从ICU的角度来说，近年来，阴性菌的耐药问题更为突出。“早年主要是一些产ESBL的阴性菌耐药。近年来，随着碳青霉烯类的长时间使用和选择压力，碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）逐渐突出，主要包括肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌等的耐药菌检出率越来越高。以碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）为例，全国不同地区检出率有所差异，最高的省份可能已达到60%，上海在40%左右。在这种大环境下，临床救治工作难度在增加。”
防控耐药菌感染要把“防”放首位
“防控耐药菌感染，防始终要重于治。事实上，很多患者可能是院内环境中耐药菌交叉感染的问题。所以说对我们来说，不仅要去提高抢救成功率，更重要的还是要防止患者感染。”皋教授表示，这就要求一方面强调早期筛查，患者进医院时就进行筛查，看是否有耐药菌的定植，如果有，该患者需要进行一些保护性的隔离措施。如果条件允许，这类患者应该在一个单间里，与其他患者分开。医务人员查房时也要更加小心，要强调感控思维。做好患者衣物、环境的消杀处理。气管插管、深静脉导管、导尿管等，在不需要时，要及时拔除，减少感染的发生。
“国外在院感防控方面的要求还是比较严格的。我曾在2004年去澳大利亚进修，当时鲍曼不动杆菌感染问题还比较严重，他们ICU单元里每当一个患者出去后，整个房间都会进行彻底消毒，连墙壁都要消毒，患者所有的医疗用品都会被抛弃。对于所有医护人员手卫生的强度也非常大。”
皋教授表示，近年来我们对院感的重视程度在增加，但一些硬件如病房的条件，与国外仍有差距。“我们现在很多还是大通间，床旁隔离。一个护士可能要管好几个病人，彻底符合感控要求，仍有难度。一些照顾患者的辅助护理人员通常也不是一对一的护理，而是在多个患者间来回护理，也潜在交叉感染风险。还有病房的床单、被褥、枕头的消毒力度也有待加强。”
既要救患者于危急，又要合理应用抗菌药
另一方面，抗菌药物的合理应用也是耐药菌防控的重要措施。皋教授表示，感染的治疗，最好的方式应该是知道哪种致病菌感染，选择敏感抗菌药进行目标性抗感染治疗。但在重症领域，很多时候患者情况紧急，无法快速获得病原菌信息，所以经验性抗菌治疗非常常见。对于重症医生来说，需要熟知感染致病原特点、抗菌药物相关适应证等，既要做到救患者于危急，又要合理应用抗菌药，降低抗菌药物耐药的选择性压力。
以碳青霉烯类抗菌药物为例，碳青霉烯类抗菌药物是一个非常广谱高效安全的药物，上市以来救治了大量患者，但因为细菌有适应性过程，随着细菌耐药基因的出现，确实出现了对碳青霉烯耐药的情况。“我们要保护好这些药物，并不是说不去用它，而是在合适的适应证下合理应用。这也是国家一直在强化要求的内容。实际工作中，在感染性休克出现危及生命时，碳青霉烯类还是一线选择，对于一些生命体征相对稳定的患者或对于病原情况还不是很明确时，建议选择其他一些药物来进行经验性治疗。”
近年来，抗菌药物也逐渐进入带量采购的模式。对此，皋教授认为，带量采购是国家希望控制医疗费用的重要举措，确实给众多患者带来了经济上的福利。但在重症领域，能选择的抗菌药物跟门诊有所不同，重症患者通常有器官功能损害，有生命危险，因此在药物选择上首先强调的是安全和高效。“在临床中，我们可能潜意识里还是更相信一些曾经用过确实可靠的品种，不敢去做太多尝试，毕竟患者的生命只有一次。也希望未来有更多数据为临床用药提供指导。”