抑郁性焦虑症（抑郁障碍） _性

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双相情感障碍是一种临床表现复杂，在情感情绪低落或高涨、动力精力减退或增加呈反复、交替、不规则等发作形式的同时，通常还高比例合并焦虑症状和物质滥用，也可出现幻觉、妄想或紧张症状等精神病性症状。病程呈现多形演变，发作性、循环往复性、混合迁延性及潮起潮落式病程等不一而足。

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双相障碍

双相障碍在临床表现上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。因此，与抑郁障碍相比，它的临床表现更复杂、治疗更困难、预后更差、自杀风险也更大[1] 。

同样因为双相障碍患者复杂多样的临床表现、以及临床症状的波动性大、轻躁狂发作存在识别困难等特点，决定了双相障碍本身是一种高漏诊率、高误诊率、高治疗难度的严重精神疾病。

广州医科大学附属脑科医院做过这样一个对照研究，将处于抑郁发作期的 247例双相障碍患者分为误诊组和确诊组，通过调查、访谈及问卷法收集患者资料，比较两组临床特点和求医轨迹。结果检出确诊病例 72 例，误诊患者 175 例，误诊率为 70． 85%。误诊病例中被误诊为单相抑郁障碍的最多( 64． 00% ) ，其次为精神分裂症( 22． 29% ) [2] 。

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双相障碍

我们的美国同行曾经在芝加哥做过一个与广州类似但随访15年的长程研究。74名首发诊断为抑郁症患者，在经历了15年的跟踪随访后被研究人员发现，其中有40%-50%的抑郁症患者最后被确定诊断为了双相抑郁患者。最后得出的结论是在精神科相对领先全世界的美国洛杉矶市，将一名单相抑郁发作确诊为双相抑郁发作需要经过3次住院，经历3个精神科医生，耗时7.5年。这其中，有80%的双相抑郁患者在确诊前被诊断为了其它精神障碍，尤其以抑郁症、焦虑症、精神分裂症、人格障碍居多[3] 。

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芝加哥随访研究

说一说双相障碍的规范化治疗关于双相障碍的规范化治疗，首先重要事情要说三遍：明确诊断、明确诊断、明确诊断。

毫不夸张的说，双相障碍患者的确诊对于患者的规范化治疗，要明显重要于其它精神疾病。大部分精神疾病的治疗是对症治疗，但双相障碍因为必须考虑躁狂发作和抑郁发作这两种贯穿整个病程的截然相反的疾病表现，所以不能根据患者的抑郁发作或者躁狂发作时的单一表现用药，而是必须考虑患者转燥风险，谨慎或者有限度的使用抗抑郁药物。

我们依据去年刚刚颁布的2018CANMAT双相障碍治疗指南说一下双相抑郁的药物选择问题。

指南中建议所有患者以一种或多种一线药物起始治疗。选药时需与患者或家属进行充分讨论，同时考虑患者当时及既往的用药情况、患者个人偏好、安全性及耐受性，以及某些可能影响预后的因素。

指南中指出：喹硫平(1级证据)、锂盐(2级证据)、拉莫三嗪(2级证据)及鲁拉西酮(2级证据)均为双相抑郁的一线单药治疗选择。鲁拉西酮(1级证据)及拉莫二嗪(2级证据)同时为一线联合治疗手段。如果患者单用喹硫平或锂盐疗效欠佳，也可以尝试两者联合应用[4] 。

对于双相抑郁的首选治疗药物，指南给出了这样的建议：除非患者存在特定原因(如既往对某种药物治疗无效) ，否则建议按照下表中的优先级，由上至下依次选择治疗手段。如患者A本次发作尚未接受治疗，除非其既往对喹硫平治疗无效，或存在耐受性的问题，否则应首先考虑喹硫平单药治疗[4] 。

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2018CANMAT指南双相抑郁药物推荐

当然， CANMAT指南在双相障碍领域的权威性是值得信赖的，江开达老师在编写我国双相障碍治疗指南时也是参考了当时的CANMAT指南。

除此之外，我想要说明的是，我个人的经验，双相Ⅰ型有选择的使用抗抑郁药物，一旦患者出现转燥倾向，即刻停用抗抑郁药物。双相Ⅱ型原则上不使用抗抑郁药物，但如果患者的抑郁症状严重到顽固自杀的程度，应以抢救患者生命，避免自杀风险而有限使用抗抑郁药物，一旦患者自杀念头有所缓解，或者抑郁症状突然缓解（转燥可能），即刻停用抗抑郁药物。

参考文献：

[1].方怡儒.吴志国.陈骏《双相障碍的诊治与研究———机遇与挑战》.2014

[2]林康广.陈玲玉.陈琨.李婷.欧阳惠怡.党亚梅.陈晓东.徐贵云《双相障碍误诊及患者求医轨迹》.2016

[3]Goldberg JF,et al.