化学治疗药物|耐药肺结核的化学治疗药物如何选择糖尿病|高血压|恶性肿瘤|费用

目前，对于既往未接受二线抗结核药物治疗且无氟喹诺酮类药物耐药、非多发结核病病变或重症肺外结核的全球耐多药／利福平耐药肺结核（MDR/RR-PTB）患者，首选全口服短程化学治疗方案。全口服治疗，由于毒性小、更有效、少住院，指南指出将是全新耐药结核病化学治疗方案设计的基本考量和原则。
【 化学治疗药物|耐药肺结核的化学治疗药物如何选择】针对我国耐药肺结核患者的全口服化学治疗方案中涉及到的药物种类、剂量以及适用患者类型及其应用和排除标准如何？以及适用过程中需要注意的事项？
一、抗结核药物类型介绍
目前，对于利福平敏感的耐药结核治疗药物分为一线和二线抗结核药物。
一线口服类药物：
? 异烟肼（H）、高剂量异烟肼（Hh）；
? 利福霉素类药物：利福平（R）、利福喷丁（Rpt）、利福布汀（Rfb）；
? 吡嗪酰胺（Z）
? 乙胺丁醇（E）
二线口服类药物：
? 氟喹诺酮类药物（FQ）：左氧氟沙星（Lfx）和莫西沙星（Mfx）；
? 贝达喹啉（Bdq）
? 利奈唑胺（Lzd）
? 氯法齐明（Cfz）
? 环丝氨酸（Cs）
? 德拉马尼（Dlm）
? 丙硫异烟胺（Pto）
? 对氨基水杨酸（PAS）
二、针对耐药结核化学治疗总体原则
耐药肺结核的全口服化学治疗方案包括利福平敏感和RR-PTB（利福平耐药）治疗方案。单耐利福平者，原则上按MDR-PTB（多耐药）方案治疗。
（1）治疗原则：治疗强化期应选择至少4种可能有效的抗结核药物组成方案，巩固期应选择至少3种可能有效的抗结核药物组成方案。强化期持续时间取决于患者痰菌检查是否阴转。
（2）药物有效性评估原则：评估某种药品在治疗方案中能否有效，需要综合多方面因素考量，包括患者个体药物敏感性试验（简称“药敏试验”）结果、患者感染来源者的药敏试验结果、患者是否对存在交叉耐药的药物有耐药性、患者所在地区药物耐药水平，以及在患者既往治疗失败的方案中是否包含这一药品。当治疗方案中纳入的药品有效性不确定时，则该药品不应计入有效药物数量。
三、利福平敏感耐药肺结核全口服化学治疗方案
利福平敏感的单耐药和多耐药肺结核患者的全口服化学治疗方案制定原则为尽量多选用一线口服类抗结核药物组成的４种药品的治疗方案，并选择二线口服类抗结核药物进行补齐。
（1）单耐药肺结核：推荐全口服化学治疗方案为6~9R-Z-E-Lfx。对于起始应用2H-R-Z-E/4H-R-Z-E方案后确诊为Hr-PTB（异烟肼耐药）的患者，需在排除利福平耐药后，接受6~9R-Z-E-Lfx方案治疗。
（2）多耐药利福平敏感肺结核：根据患者的药敏试验结果，强化期至少选择4种可能有效的一线和二线口服抗结核药物、巩固期至少3种可能有效的一线和二线口服抗结核药物。总疗程一般为9~12个月。
四、耐利福平(RR-PTB）全口服化学治疗方案：
（1）短疗程：
? 方案推荐：4~6Bdq-Lfx（Mfx)-Cfz-Pto-Z-E-Hh/5Lfx（Mfx)-Cfz-Z-E。强化期为4~6个月，总疗程为9~11个月。
? 适用人群：（1）未接受或接受二线抗结核药物（含Bdq）治疗不足１个月的新诊断的MDR/RR-PTB患者；（2）如患者已经开始使用含注射剂的短程化学治疗方案，但因各种原因无法继续二线注射剂治疗，同时对方案中的除注射剂外的其他药品均敏感，则可使用Bdq对注射剂进行单药替换，从而转换为全口服短程化学治疗方案；
（2）长疗程：
方案推荐：（a）MDR/RR-PTB：6Lfx（Mfx)-Bdq-Lzd-Cfz-Cs/12Lfx（Mfx)-Bdq-Lzd-Cfz-Cs；6Lfx（Mfx)-Bdq（Lzd）-Cfz-Cs-Z(E,Pto)/12-14Lfx（Mfx)--Cfz-Cs-Z(E,Pto);（b）准广泛耐药肺结核（pre-XDR-PTB）:6-Bdq-Lzd-Cfz
-Cs-Z(Pto)/12-14Lzd-Cfz-Cs--Z(Pto)；
方案说明：除XDR-PTB外，长程治疗方案总疗程为18~20个月，其中强化期6个月，巩固期12~14个月。需根据患者对治疗的反应调整疗程，建议患者痰培养阴转后继续治疗15~17个月。若因各种原因无法应用标准化全口服长程治疗方案时，应根据药物的有效性和安全性、可靠的药敏试验结果、患者既往用药史、药物耐受性及潜在的药物间相互作用来选择药品，确保在治疗开始至少包括4种确定有效或可能有效的药品，巩固期至少3种确定有效或可能有效的药品。
总结：2020年ＷＨＯ发布的全球结核病报告显示，全球MDR/RR-PTB患者治疗成功率为57%，而使用全口服化学治疗方案可获得更高的治疗成功率，并建议在国家结核病防治规划中对这部分患者逐步停用含注射剂的短程化学治疗方案。至此，对于MDR/RR-PTB患者，无论是长程治疗方案还是短程治疗方案，均推荐全口服治疗。