2型糖尿病合并下肢动脉狭窄、足溃疡，冠状动脉搭桥术后，中西医结合治疗效更佳|门诊故事

ml>2021年4月的一个上午，叫号后，一位中年男性在妻子的搀扶下步入门诊病室，面色晦暗、满脸愁容、精神不振。家属手中还有厚厚一摞病例资料。病人本人疲乏懒言，倒是旁边的妻子一脸焦虑地诉说：“我先生患者2型糖尿病很多年了，又做心冠状动脉搭桥手术，这么多年一直听医生的话，规律的服药，但是又出现了下肢肿痛，溃疡，去北大人民医院看了，下肢动脉严重的硬化狭窄、足溃疡，做了清疮处理，现在定期换药，左下肢、尤其是足趾紫暗剧痛、肿胀，足趾有破溃，行走不便。目前按照人民医院血管外科大夫的医嘱，吃好多种药物，包括氨酚羟考酮、迈之灵片、贝前列素、沙格雷酯、沙库巴缬沙坦、普伐他汀、阿斯匹林、倍缓、单硝酸异山梨酯缓释胶囊、托拉塞米、卡格列净、格列齐特、西格列汀、通塞脉片。还打着甘精胰岛素。医生说先用药观察一段，如果溃疡及下肢水肿仍改善不明显，就要再次住人民医院血管外科手术治疗。大夫，您说，要是搞不好，再坏疽需要截肢可咋办？”
“先别急，我看看再说”，诊脉验舌，发现患者双脉沉弦，苔黄腻。2型糖尿病多年，目前空腹血糖7-8mmol/L，膝以下及足趾紫暗疼痛、肿胀，足趾有破溃，定期换药，现长期口服氨酚羟考酮片止痛，托拉塞米利尿消肿，迈之灵片、贝前列素、沙格雷酯，改善下肢循环。阿斯匹林抗血栓，沙库巴缬沙坦控制血压，普伐他汀降脂抗动脉硬化，琥珀酸美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯缓释胶囊减轻心脏负荷。卡格列净、格列齐特、西格列汀、甘精胰岛素控制血糖。还口服通塞脉片活血化瘀。
【 2型糖尿病合并下肢动脉狭窄、足溃疡，冠状动脉搭桥术后，中西医结合治疗效更佳|门诊故事 | 冠状动脉】考虑到患者病程久、合并症多，气阴两伤、湿阻血瘀，目前单纯用西药治疗不能控制病情，需结合中药一方面更好的控制血糖、另一方面改善循环，增加下肢血供，促进溃疡愈合、消肿水肿。初诊处方7剂中药，第二次复诊时患者趾仍痛，但紫暗肿胀较前减轻，四诊后连续服药14天，诸证逐步减轻，依此原则，患者连续服用3月汤药，至7月份复诊时，患者仍服通塞脉片、迈之灵片、贝前列素、沙格雷酯、沙库巴缬沙坦、普伐他汀、阿斯匹林、倍缓、单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg 托拉塞米每周30mg,卡格列净、格列齐特、西格列汀。但疼痛已缓解，已停服氨酚羟考酮片，双膝以下皮肤色泽淡红，不再紫暗，皮肤稍凉，肿已消。舌暗苔薄白，脉沉细。患者本人欣喜地说，已去人民医院血管外科看了，说不用手术了。
此患者2型糖尿病合并严重血管并发症，包括冠脉病变和下肢动脉硬化狭窄，已行冠状动脉搭桥术，目前心脏情况稳定，就诊时以下肢下肢动脉硬化狭窄，下肢缺血、疼痛、水肿、破溃为特点，治疗的重点在于改善下肢供血、促进下肢静脉回流，前题是控制好血糖。以参芪通脉方加减，方以祝谌予老中医三组降糖对药为基础，黄芪配山药、苍术配玄参、葛根配丹参，有较好的益气养阴、除湿化浊、降糖活血作用。下肢供血差，加用桑枝、川牛膝、鸡血藤、独活、当归、刘寄奴改善血供；大便干，加地黄、瓜蒌、郁李仁等润肠通便。湿浊重时，苍白术共用，即可除湿，又可降糖。桂枝、桑枝也有良好的通利血脉、改善肢体血供的用用，可随证加减。因有下肢水肿，加用汉防己，配合苍术、白术、黄芪利水消肿。药后症状逐渐改善，水肿消，溃疡愈合，西药止疼药已停，病情稳定。
结语：做为一名综合内科医生，经常接诊多种慢病共存的患者。动脉粥样硬化是2型糖尿病的常见并发症，临床可表现为冠心病、脑血管病、外周动脉疾病、肾动脉狭窄等。合并糖尿病的冠心病患者冠脉常为多支病变，狭窄程度重，药物疗效差，介入治疗不能有效的解决问题，常需行冠状动脉搭桥术。相当一部分患者虽经充分的降糖、降脂、控制血压、抗栓、减轻心脏负荷等规范治疗，仍不能有效控制病变进展，动脉狭窄进行性加重，引起心肌或其它组织器官严重缺血，出现心梗、肢体溃疡、坏疽等。若能从整体角度出发，延缓血管衰老，针对“血糖控制、血管病变的控制”2个关键点，发挥中医药整体“病证结合、辨证论治”的优势，执简驭繁，精简用药，能更好地改善循环，就有希望用即可能少的药物控制病情，减轻症状，改善生活质量和预后。

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