帕金森鉴别诊断（帕金森预防） _鉴别

作者：杨亚平林怡婷(实习)
“我需要你胜过你需要我，这样不公平。”这是电影《Love and other drug》里女主角Anne与男友Jake分手的原因。影片讲述身患帕金森病的女主角Anne，本想在病重之前了无牵挂地过完一生，然而一切都在遇到英俊帅气的男主角 Jake之后发生了改变。他们陷入爱情漩涡的同时，不得不面对女主身患帕金森的残酷事实，正常的爱情生活似乎成为了女主的一种奢侈。
无独有偶，世界拳王穆罕默德·阿里在42岁的时候也被诊断出患有帕金森氏病，他生命的最后三十年里都在与帕金森病努力斗争。
也许有人会疑惑，帕金森不是老年人多发的疾病吗？年纪轻轻怎么会得帕金森呢？

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帕金森病已“盯上”年轻人
帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种常见的神经退行性疾病，最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺（dopamine, DA）能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。帕金森的疾病特征为运动迟缓、静止性震颤和（或）肌强直，以及一些非运动症状1,2 。
如今，帕金森病已不单是大众认为的“老年病”，越来越多的年轻人也深受其扰，尤其是中青年型帕金森病患者(40岁以下发病)逐渐增长。临床当中，发病年龄＜50岁的帕金森病被称为早发型帕金森病（early-onset Parkinson’s disease，EOPD），发病年龄在21～50为青年型帕金森病（young-onset Parkinson’s disease，YOPD），占据总人数的10%，21岁以前发病的被称为少年型帕金森病（juvenile parkinsonism，JP）。
曾有专家表示，YOPD患者往往有帕金森家族遗传背景，这类患者早发病是由于基因突变，而不只是单纯缺乏多巴胺而导致脑组织逐渐被破坏。
YOPD是一场“持久战”，早治疗早获益
YOPD的临床表现通常与迟发型帕金森病（LOPD）相似，主要包括运动迟缓、震颤、肌强直，但鉴别诊断有所不同（表1）。YOPD（年龄3 。相较于老年人，年轻患者在发病初期通常优先选择PD以外的诊断方法就诊，并且对病情确诊接受程度低，也对病情治疗存在误区，多数人宁愿服用大量药物而拒绝手术。这在某种程度会错过最佳治疗时间，从而增加疾病对患者生活的负面影响。

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表1 YOPD的鉴别诊断
YOPD在某种程度上，其严重程度大于LOPD，且随着患者年龄的增长其生活质量损伤程度越高。由于YOPD病程长，相较于LOPD，患者需要承担更多的经济负担，以及需要长时间的心理疏导。同时，目前临床上公认，YOPD遗传易感性更高、病程进展缓慢，通常伴随着左旋多巴诱导的运动并发症发病风险的增加4,5 。在非运动症状方面，认知功能损害出现较晚，容易发生情绪障碍（如抑郁、焦虑、易激惹等）及行为障碍（如强迫性增加药量、冲动控制障碍、刻板行为等）。
除了帕金森病的上述基本特征之外，YOPD患者常具有一些与特定基因相关的特征，例如，Parkin基因突变者疾病进展缓慢，常见肌张力障碍和对称性症状，睡眠获益明显；PINK1常以肌张力障碍为首发症状6；ATP13A2基因突变者容易伴发痉挛、核上性凝视麻痹、痴呆、面-咽喉-手指震颤、视幻觉和眼肌阵挛，快速进展到卧床；PLA2G6基因突变者常以非运动症状或认知功能减退为首发症状，逐渐出现帕金森综合征表现，可伴有肌张力障碍、共济失调、构音障碍及锥体束征，进展快，容易出现运动并发症。
由于YOPD发病年龄较早，一些患者没有正确认识到帕金森病的严重性，无法及时干预病情进展。专家表示，早发现、早治疗能够有效改善患者的生活质量，通过采取内科药物、外科手术及其他辅助康复相结合的治疗方法，是可以有效减轻症状，重返正常生活的。
YOPD对生活影响重大
正处青春活力年纪的年轻人，没有存款、没有不动产，更需要独立生活的能力，而相较于LOPD，YOPD对患者的整体预后影响更大。许多研究评估了PD发病年龄与生活质量之间的关系，大多数报告显示低龄化发病与不良生活质量存在重大关联7 。这其中包含多重因素的综合作用，如夫妻矛盾、家庭经济负担、不良的社会人际关系等等；年轻的患者，对自己身体的掌控权欲望更强，同时对美好生活期待值更高。
目前还没有关于PD对妊娠患者的影响方面的正式研究，但临床数据显示：在64例妊娠患者中，有31例（48％）孕妇的PD相关症状恶化，而52％的孕妇可暂时维持现状；在服药的孕妇中（占报告的怀孕总数的83％），怀孕期间恶化的比例为36％，而未经治疗的孕妇恶化比例为67％8 。这表明，多巴胺能药物在一定程度上可改善怀孕期间的PD症状，而卡比多巴/左旋多巴是目前认为的孕妇患者可使用的最安全药物，尚无证据表明该药物存在致畸性、分娩并发症或引发流产等副作用。
另外，就业也是YOPD患者面临的另一大问题。有研究表明，相较于LOPD，YOPD患者中97％提前退休（p=0.003），同时有54％的YOPD患者在发病10年内放弃工作9 。这不仅仅是疾病导致的身体残疾所造成的财务影响，而且还伴随着工作所带来的人际关系损失，甚至有些患者在失去工作后，处于社会隔离的状态。
【帕金森鉴别诊断（帕金森预防）】YOPD对患者婚姻与家庭的影响同样严重。许多YOPD患者确诊时，都处于结婚不久或者刚生育孩子的状态，年幼的孩子以及疾病的进展使得不少患者在确诊后，处于家庭破碎的边缘。同时，PD还可能影响性生活，对于年轻患者的影响尤为明显。疾病带来的心理压力可减少性欲，从而导致性生活困难，进而导致或加剧心理疾病的患病风险。
此外，运动迟缓与肌肉强直会干扰人体性勃起状态，而性唤醒会加剧左旋多巴引起的运动障碍。一个年轻患者的家庭，往往存在一个健康有活力的伴侣，不和谐的性生活是这种家庭可能破裂的潜在因素；然而，年轻的伴侣更有能力、精力来照顾一个PD患者，改善患者生活质量。这种矛盾体，也是YOPD患者家庭压力组成之一。
这就不难理解文章开头提及的女主角，为何在病情和爱情之间做出艰难抉择，同时也是现实社会中大多YOPD患者真实生活的一个缩影。
关注他们的心理健康同等重要
“你每天遇到千万人，没有一个真正触动你的心。然后你遇到一个人，你的人生就永远改变。”虽然治疗帕金森是一个存在许久的医学难题，但家人的支持、爱人的帮助，才是每一个PD患者拥有的最有效的“灵药” 。
因此临床认为，除了躯体症状，帕金森患者心理健康也需关注。一是引导患者正确认识帕金森病，做好长期治疗的心理准备，始终保持积极乐观的心态；二是创造良好的环境，让患者获得最好身心状态；三是家人多鼓励患者，给予患者多一些的关心和爱护；四是鼓励患者打开“心扉”多交流，并且增加“帕友”之间的沟通。

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如何科学预防YOPD？
1.有家族性帕金森病的高危人群应高度重视；
2.有动脉硬化疾病（高血压、糖尿病、高脂血症等）的患者应严格控制以上疾病，有利于减少脑损伤、增加脑功能；
3.避免接触有毒物（除草剂、重金属）；
4.避免或减少应用诱发震颤麻痹的药物；
5.饮食要以清淡为主，搭配绿色饮食，少吃高脂肪食物；
6.经常锻炼、适度用脑、睡眠作息规律。
参考文献：
1. Mehanna, R. & Jankovic, J. Respiratory problems in neurologic movement disorders. Parkinsonism and Related Disorders 16, 628-638, doi:10.1016/j.parkreldis.2010.07.004 (2010).
2. Berg, D. et al. Movement disorder society criteria for clinically established early Parkinson's disease. Movement Disorders 33, 1643-1646, doi:10.1002/mds.27431 (2018).
3. Rana, A. Q., Siddiqui, I. & Yousuf, M. S. Challenges in diagnosis of young onset Parkinson's disease. Journal of the Neurological Sciences 323, 113-116, doi:10.1016/j.jns.2012.08.029 (2012).
4. Schrag, A., Jahanshahi, M. & Quinn, N. What contributes to quality of life in patients with Parkinson's disease? Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 69, 308-312, doi:10.1136/jnnp.69.3.308 (2000).
5. Kamphuis, D. J., Koelman, H., Lees, A. J. & Tijsen, M. A. J. Sporadic rapid-onset dystonia-parkinsonism presenting as a Parkinson's disease. Movement Disorders 21, 118-119, doi:10.1002/mds.20695 (2006).
6. Valente, E. M. et al. Localization of a novel locus for autosomal recessive early-onset parkinsonism, PARK6, on human chromosome 1p35-p36. American Journal of Human Genetics 68, 895-900, doi:10.1086/319522 (2001).
7. Schrag, A. & Schott, J. M. Epidemiological, clinical, and genetic characteristics of early-onset parkinsonism. Lancet Neurology 5, 355-363, doi:10.1016/S1474-4422(06)70411-2 (2006).
8. Seier, M. & Hiller, A. Parkinson's disease and pregnancy: An updated review. Parkinsonism and Related Disorders 40, 11-17, doi:10.1016/j.parkreldis.2017.05.007 (2017).
9. Schrag, A., Hovris, A., Morley, D., Quinn, N. & Jahanshahi, M. Young- versus older-onset Parkinson's disease: Impact of disease and psychosocial consequences. Movement Disorders 18, 1250-1256, doi:10.1002/mds.10527 (2003).

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