胸膜腔|【人民好医生-白衣守护249】王立祥：慧识“三像”，精准防御防护眼 https://p0.ssl.img.360kuai.com/dmfd/

ml>2019新型冠状病毒（2019-nCoV）疫情发生以来，国家卫生健康委员会办公厅相继颁布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，其中影像学的改变作为重要的诊断依据，特别是部分被感染者无明显临床表现时即可出现肺部影像学改变，精准识别新型冠状病毒肺炎“一液、二变、三影”的影像学特征，提高医务工作者临床诊疗效率，有助于广大民众理解知情，益于疾病的早发现、早诊断、早治疗。一、“一液”影像“一液”是指胸腔积液的影像学改变，以胸膜腔内病理性液体积聚为特征。胸膜腔为脏层和壁层胸膜之间的一个潜在间隙，正常人胸膜腔内有5～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔内每天有500～1000ml的液体形成与吸收，任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，即可产生胸腔积液，患者可出现气短、胸闷、心悸，呼吸困难，甚至端坐呼吸并伴有发绀。目前，影像学界普遍将2019-nCoV引起的肺炎影像学表现分为早期、进展期、重症期和治疗转归期四个时期，在早期多不会出现胸腔积液，进展期及重症期随着病变范围扩散，加之患者肺部可能合并细菌感染，可出现少量胸腔积液，在“白肺”时可伴高密度炎性渗出及间质性水肿表现，亦可增加胸腔积液。免疫功低下或免疫抑制人群混合型感染多发，除胸腔积液外，可伴随肺水肿、心包积液、纵膈淋巴结肿大、中-重度脂肪肝、腹腔积液等全身性毒性反应。二、“二变”影像“二变”是指肺间质与肺实质的影像学改变。①肺间质影像学改变：是指由多种原因引起的肺结缔组织、淋巴管、神经纤维及血管的炎症性疾病而呈现出的影像学变化。②肺实质影像学改变：是指由于肺不张和肺泡积液造成的肺内气体消失，肺组织呈现实质性改变引起的影像学变化，大量的渗出物充塞于肺泡腔内，肺泡腔内气体减少或消失，肺组织质地如肝脏，称为实变。新型冠状病毒肺炎早期（1-3天），可在双肺单发或多发病灶，肺外带为主要发病区，多见于上肺及下肺后部，病变多为间质性改变。在进展期（3-14天），病灶迅速增多，范围扩大，出现多病灶融合及多肺叶进展，部分病灶内血管影扩张，小叶间隔增厚，支气管扩张，以间质性改变为主，部分可合并肺实变（可能合并细菌感染加重肺实变）；在重症期，肺部出现广泛或弥漫性混合密度影，此时仍以间质性改变为主，严重者及免疫功能低下者，肺部多合并细菌及其他致病来源的肺部炎性改变，加重肺部实变。三、“三影”影像“三影”是指由于肺部病变引起斑片影、磨玻璃影、浸润影呈现肺部阴影的影像学改变。根据现有的临床资料来看，新型冠状病毒肺炎早期即可出现双肺内单发或多发斑片影或小片状磨玻璃影，病灶形状不规则，常首先在肺外带出现。病情变化快，磨玻璃影可呈迁徙性或交替性游走表现，短时间内可新增多发磨玻璃样病灶，并可随着病情进展磨玻璃样改变范围进一步加大，小斑片影可相互融合扩大，病灶可呈明显的密度较为均匀的片状磨玻璃影，部分可出现典型的“碎石路征”。在重症期，肺间质改变及肺实质损害进一步加重，加之患者大多合并细菌等其他类型肺部感染，影像学上可表现为面积不等的浸润阴影。
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图：新型冠状病毒肺炎患者CT影像
2020年2月18日国家卫生健康委办公厅发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）》在胸部影像学的临床特点描述为：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。诚然，影像学诊断作为确诊病例的诊断标准，但其对于新型冠状病毒肺炎病情发展的观察、发现无症状可疑患者以及评估患者转归具有重要意义。熟知“一液、二变、三影”——新型冠状病毒肺炎影像“六字经”，做到慧眼识“三像”，练就精准防御防护眼，打赢疫情攻坚战！
作者介绍
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解放军总医院第三医学中心（原武警总医院）原急诊科主任、教授、博士研究生导师，南京医科大学心肺复苏研究院院长。任中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会、中国老年保健协会心肺复苏学专业委员会主任委员、中国健康管理协会健康文化委员会主委、中华医学会科学普及分会前任主委、中华医学会灾难医学分会副主委等。中国心肺复苏与中华精准健康传播指南制定者、腹部心肺复苏学创建者、525+CPR工程与百千万亿平安精准健康工程发起者。获国家科学技术进步二等奖、全国优秀科技工作者终身荣誉称号。
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