患者|肺移植：拯救“呼吸”的新希望医保|药品目录|国家医疗保障局

■杜海磊李鹤成
肺移植俗称“换肺”，当一个人的肺发生了严重的病变导致肺不可逆转的病损、且药物治疗无效时，称为终末期肺病，此时顺畅的一呼一吸对患者就成了可望而不可求的事，这时，就要通过肺移植的方式将病变的肺切除，同时更换健康的肺，从而恢复患者正常的呼吸。
很多人都以为肺移植是到最后才需要进行的治疗，其实他们还不够了解肺移植。我们来聊一聊关于换肺的一些事。
半世纪摸索，逐步走向成熟
肺移植手术是胸外科领域的高难度特重大手术，是胸外科的顶尖手术之一。肺移植最早可追溯到1946年在前苏联开始的动物实验，1963年，美国完成了世界上第一例人类肺移植。此后，由于肺移植伴有较重的排斥反应，在环孢素到来之前开展的40余例肺移植均以失败告终（未获得长期生存）。
直到1983年，加拿大多伦多的医学团队成功完成一例肺纤维化病人的单肺移植，并获得较长的生存，这才叩开了现代肺移植的大门。肺移植需要胸外科、呼吸科、麻醉科、重症医学、康复科等专业的多学科团队协作完成。目前，随着外科吻合技术的不断成熟，重症医学的不断进步，以及免疫药物治疗的逐步完善，肺移植手术走向成熟。
哪些人需要做肺移植
慢阻肺（COPD）、肺纤维化、肺动脉高压、弥漫性支气管扩张……这些病听上去似乎没什么严重，可一旦发展到终末阶段，病人呼吸困难，有的甚至对氧气需要“寸步不离”，没法下床走路活动，生活质量非常低，更有甚者如果没有呼吸机辅助，他们甚至活不过下一秒。进行肺移植手术是他们最后一根救命稻草。
那么，这些肺病到什么程度需要考虑进行肺移植了呢？
【 患者|肺移植：拯救“呼吸”的新希望】慢阻肺患者出现这些情况：1、BODE指数≥7；2、FEV1<20%(使用支气管扩张剂后)；3、每年病情加重≥3次；4、一次严重的急性呼吸衰竭伴有高碳酸血症(PaCO2>55mmHg)；5.、中至重度的肺动脉高压；
肺纤维化患者出现这些情况：1、FVC在6个月内下降>10%；2、DLCO在6个月内下降>15%；3、6-MWT（6分钟最大步行距离试验）中SpO2<250米；或随访6个月内行走距离下降>50米；4、右心导管或心超提示肺功能高压；5、因呼吸困难、气胸或急性发作住院治疗；
支气管扩张患者出现这些情况：1、慢性呼吸衰竭（I型或II型）；2、长期无创辅助通气治疗；3、肺动脉高压；4、频繁住院治疗；5、肺功能快速下降；6、NYHA心功能IV级；
肺动脉高压出现这些情况：1、经过至少3个月药物联合治疗（包括前列腺素），NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级；2、心脏指数<2>15 mmHg。4、6分钟步行距离
这是一些比较专业的指标、数据，大众如果在个人体检、医学影像报告中看到这些数据异常、或有相关情况，就应该引起重视，及时就医，咨询专业医生的意见与建议。
肺移植之路有多难
探索大半个世纪，肺移植技术走到今天日趋成熟，但肺移植之路依旧艰难，涉及医学与社会多领域、多环节。
【供体的短缺】
首先是供肺的严重短缺，其次供体在移植前维护过程中，要求较高。肺移植的缺血时间要求更短， “保鲜期”只有6个小时，最长不能超过12小时的安全冷缺血时间，否则供肺的质量就会变差，甚至无法使用。因为较长的缺血时间将会导致供肺质量下降，进而影响肺移植效果。因此，肺移植是一场真正与时间进行赛跑的生命接力赛。
【术后感染因素】
与其他脏器移植不同，肝、肾及心脏移植后，这些被移植入的器官都是内在器官，在血液循环和整体免疫保护之内。而肺移植后，供体肺，与大气直接相通，外界的微生物以及供体肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染几率大大增加。同时，由于免疫抑制剂的应用，也增加了肺部感染的风险，包括肺部细菌、真菌感染等。移植术后的低免疫状态下的重症感染将给患者的生命带来巨大的威胁。
【术后排斥】
人体免疫系统保护着机体免受外来物质的侵害，当“新肺”移植到患者体内，患者的免疫系统会用尽十八般武艺试图攻击并排斥移植的“新肺”。肺移植的排斥反应通常包括急性排斥反应和慢性排斥反应两种。急性的排斥反应，在经过一系列抗排斥的药物治疗后，会很快好转，而慢性的排斥反应则是终身性的，需要长期服用抗排异药物。肺移植术后抗排异治疗是患者要经历的一场持久战，肺移植专科医生的科学评估和严密监测，将为这场没有硝烟的移植长征路提供重要保障。
越早肺移植，效果越好
目前肺移植手术技术已相对成熟，总的手术成功率可达到90%以上，3年和5年生存率可达到70%和60%以上。随着抗排异药物的更新，肺移植术后长期生存者越来越多。
如今，肺移植术后患者的生活质量也有较大提升，告别长期卧床吸氧甚至呼吸机辅助的窘况，大部分患者的生活恢复正常轨道，术后正常生育、参加马拉松体育赛事的患者已越来越多。
要提醒注意的是，国内许多患者都是到了非常晚期，才抱着最后“搏一搏”的心态选择了肺移植，而不是为了改善生活质量。因此，多数患者到了终末期肺病濒死状态才不得不选择做肺移植，导致错过肺移植手术的最佳时机。国内将肺移植视作“救命术”的观念导致我国肺移植患者预后普遍偏差。
实际上，越早做肺移植，生存率越高，生活质量改善越好。只要移植前全身状况好，手术成功率能达到90%，这样不至“命悬一线”，真正做到“十拿九稳”。
就诊服务贴士
上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科是目前上海市唯一一家获得国家移植资质开展肺移植的综合性医院，依托于瑞金医院的多学科综合诊治能力，为重症肺移植的开展保驾护航，为终末期肺病患者带去生命的曙光。如果身边有“呼吸都费力”的终末期肺病患者，可至瑞金医院每周四上午的肺移植专病门诊进行评估及治疗。
（作者为上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科医生）
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