白血病|儿童白血病治疗做减法，不良反应最大的两种化疗药可以不用了！竺晓凡教授团队最新研究成果 https://p0.ssl.img.360kuhttps://p0.s

融媒体采访人员王丽娜
近日，中国医学科学院血液病医院竺晓凡教授课题组联合CCCG-ALL（中国抗癌协会儿童肿瘤专业委员会-急性淋巴细胞白血病协作组）的一项关于“长春新碱+地塞米松在儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）患者维持治疗中的作用和安全性”的最新研究发表。这项开放标签、随机对照的Ⅲ期临床研究共纳入CCCG-ALL的20个中心的6000余例儿童ALL患者。结果证实，儿童低危ALL患者在维持治疗期间，不良反应最大的两种化疗药物——长春新碱和地塞米松可以不用，且不增加疾病复发率，不良反应更低。
该研究为儿童低危ALL患者常规治疗方式中停用两种不良反应更大、使用更不便的治疗方式提供了有力的证据，为占儿童白血病2/3的广大ALL患者探索了一种更经济、安全、便捷的治疗方式。《医师报》采访人员还就此连线中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心主任竺晓凡教授，请她对研究进行解读。（Lancet onco.2021,9:1322）

文章插图
研究结果：低危ALL组的非劣效和中/高危组的临界劣效2015年1月1日~2020年2月20日，6141例新诊断儿童ALL患者被登记在本研究中。诊断和治疗约1年后，5054例持续缓解的患者按疾病危险度分配至低危ALL组和中/高危ALL组，每组又根据联合和不联合7个周期的长春新碱+地塞米松分为试验组（不联用，只用6-巯基嘌呤+甲氨喋呤）和对照组（4种药物联用7个周期后，再停用长春新碱+地塞米松）。
结果显示，儿童低危ALL患者维持治疗时，联用和不联用7个周期长春新碱+地塞米松，5年无事件生存率（EFS）差异无统计学意义（90.3%与90.2%，P=0.90），单侧 95% 置信上限为0.024，确定非劣效性；联用和不联用组总生存（OS）率为97.8%与97.3%（P=0.70）。

文章插图
图1 低危ALL患者
中/高危组结果相似，联用和不联用两药的ALL儿童，5年EFS分别为82.8%与80.8%（P=0.90）单侧 95% 置信上限为0.055，被认为是临界劣效。5年OS为92.3%与93.4%（P=0.40）。

文章插图
图2 中/高危 ALL患者
不良反应方面初步研究，结果显示，低危患者试验和对照组感染、骨坏死以及其他并发症发生无明显差异，而中/高危组 3/4级重症肺炎以及周围神经病变在联用长春新碱+地塞米松组明显增加。
专家访谈精准分层后低危ALL儿童可大胆减药
竺晓凡教授介绍，本研究是中国的CCCG-ALL协作组发起的，联合国内20家中心进行的全球首个多中心、开放、随机、Ⅲ期非劣性临床研究。
白血病是儿童发病率最高的恶性肿瘤，其中以ALL为主，占总白血病患儿的2/3。目前，儿童ALL的治愈率已达85%以上，这部分初治儿童ALL患者仅需男童2.5年，女童2年的全程治疗即可。儿童ALL这种治愈率高的白血病，如何在维持治疗过程中减少不良反应，让ALL儿童不必频繁往返医院，口服化疗药物即可治疗疾病就成了临床科研工作者的当务之急。
儿童ALL治疗过程儿童ALL治疗，首选4类药物联合化疗的治疗方式，包括糖皮质激素、柔红霉素、门冬酰胺酶、长春新碱；需要预防中枢神经系统白血病时加鞘内注射。
治疗全过程包括：缓解治疗、巩固治疗和维持治疗。本研究纳入的患者是经过前两阶段的治疗后，进入维持治疗的患者。以往的维持治疗方案除了应用6-巯基嘌呤和甲氨喋呤外，还需使用7个周期的长春新碱及地塞米松。
药物不良反应长春新碱需要在医院进行静脉注射，在使用时需要注意不能渗漏，如果就是渗到血管外，会引起局部皮肤坏死。另外，神经毒性也不容忽视，如手指末梢神经炎、大小鱼际肌萎缩等。儿童应用糖皮质激素也会出现生长抑制等问题。
中/高危患者临界劣效针对研究的这一结果，竺晓凡教授解释，研究中位随访时间3.7年，在中/高危组观察到EFS曲线的分离，后续还需要继续观察。“低危患者维持治疗时，这两种药可以大胆去除，我们中心已经在这么做。但在中/高危患者并没有建议去掉这两种药物。”
低危儿童ALL画像本研究中受益的是低危儿童ALL患者，如何判断患者属于低危呢？
需要满足下述三条之一：①1≤年龄≤9.9岁且白细胞总数≤5万；②染色体数目≥50条，或DNA指数≥1.16；③ETV6–RUNX1（TEL-AML 1）融合基因阳性；还需要排除下述三条：①中枢神经系统白血病、睾丸白血病；②1-19和9-22号染色体移位或MLL融合基因阳性、染色体数目