天花病毒|消除结核病流行，应拿出防控新冠肺炎疫情的精神( 二 ) hiv|疫苗|病毒

张文宏解释说，病毒的基本传染数对疫苗接种率有相当重要的指导意义。疫苗接种率是指保持疾病不增长从而实现人群最低保护水平而需要实现的最小接种率，也称为群体保护阙值，或群体免疫阙值。
麻疹的基本传染数大约是12-18，也就是说，每一例麻疹感染病例平均会感染12-18人。以麻疹的基本传染数是18为例，那么需要接种麻疹疫苗的人群群体免疫阙值就是94.4%，也就是说，需要94.4%以上的人获得免疫才能阻止麻疹的指数级增长。“由于全世界不可能实现94.4%以上的麻疹疫苗接种率，因此麻疹至今也没有被消灭。”张文宏说。
张文宏指出，我们要消除的不是疾病本身，而是疾病的大规模流行。通过持久的免疫屏障，控制疾病的病死率——这种防控常态化是人类对传染性病毒比较习惯和容易接受的方式，每个国家应按照自己的情况采取疫苗接种策略和病毒防控策略，控制病毒的病死率，让病毒维持一定的低水平流行，这是人类社会的常态。“就像微生物学奠基人路易斯·巴斯德所说的：最终决定权将在微生物手中。”张文宏说，“微生物决定了我们的生活状态，但是我们非常不愿意结核病继续决定我们的生活状态，所以我们希望未来可以把结核病降到很低的流行水平。”
张文宏认为，控制一种疾病的流行，需要有效的疫苗和有效的治疗，而结核病现在面临的情况是，“治疗方法不太好，特别是耐药性结核病的治疗方法不好，疫苗也不太管用。这两种情况使我们在结核病防控方面面临极大的困难。”
我国现有结核病防控策略必须做出重大调整
张文宏说，世界卫生组织2014年提出的“终止结核病策略”的目标是，到2035年，把结核病的发病率降到10/10万以下。现在距离2035年只有14年时间，目前中国的结核病发病率以每年3%的速度下降，这个下降速度是非常快的，比全球的平均速度要快3倍，但是即使按照这个速度，中国仍要在2182年才能实现发病率下降90%的目标。
因此，张文宏指出，要实现世界卫生组织“终止结核病策略”的目标，我国现有的结核病防控策略必须做出重大调整。“需要采取措施，有效发现结核病人，让90%以上的结核病人得到治疗，让潜伏性结核感染者得到干预，还要采取更有效的医疗手段，采用更好的治疗方案。”
张文宏在临床中发现，按照世卫组织建议的结核病治疗方案，在严格督导实施的情况下，病人普遍会出现不良反应，而这会降低病人的依从性。此外，针对耐多药结核病患者，世卫提供的耐多药结核病短程方案（孟加拉方案），很多中国医生不愿意采用，因为该方案实施的前提条件是病人对氟喹诺酮类药物没有耐药性或耐药性低于1%，然而中国的实际情况是，耐多药结核病患者对氟喹诺酮类药物的耐药性高于30%，张文宏认为，中国对结核病人的干预应该采取精准指导下的短程治疗方案。他透露，目前中国有许多短程治疗方案正在研发中，治疗结核病有效率可以达到90%以上。
此外，对潜伏性结核感染者进行干预也有着重要意义。我国是结核病高负担国家，不仅活动性结核患者数量多，潜伏性结核感染者基数也庞大，中国的潜伏性结核感染者负担是世界上最高的，约有3.5亿人。潜伏性感染者如不进行治疗，终身约有5%-10%的机会发展成活动性结核病，并成为新的传染源，造成结核病的进一步传播，这种情况在5岁以下儿童和伴有免疫抑制性疾病的人群中，发展为活动性结核病比例更大，通过早期鉴别和预防性治疗可以有效地降低发病风险，且可进一步降低社区感染。因此在我国，对活动性结核病的治疗与潜伏性结核感染者的有效管理，对于实现世卫组织提出的“终止结核病战略”目标具有同等重要性。
张文宏指出，对潜伏性结核感染者进行干预需要先确定两件事情——哪些潜伏性结核感染者需要率先干预，以及如何把他们筛找出来。在张文宏看来，对潜伏性结核感染者干预的难点在于，如果治疗方案超过三个月，病人的不良反应耐受性就会下降，治疗的依从性就会降低，这就会使病人不愿意继续接受治疗。张文宏说，“潜伏性结核病人接受干预的心态就像打疫苗一样，如果打疫苗有不良反应，那么他们就不会愿意打疫苗。同样，如果接受干预会产生不良反应，而不接受干预也没有发病症状，他们就不会愿意接受干预。”
张文宏头透露，他正在研发一个针对潜伏性结核感染者的短程治疗方案，只使用三种药物，治疗期为一个月。该方案目前已在研发中期，分析显示效果非常好，可以有效降低潜伏结核高危人群的发病。最终结果将在年底出炉。