医生|数字赋能管好“两慢病” 长兴高血压糖尿病患者“健康画像”拿下全国一等奖( 三 ) 鲍倡俊|南京|核酸

为了检验数据的科学性和精准性，去年，依托慢病管理闭环圈的构建，县乡村三级医生走村入户做基础数据调查，共采集了56.21万人的健康档案。哪些是对健康画像有用的数据？计算出来的指数和本人情况是否符合？健康指数能否反应临床情况？在反复论证、反复修改后终于成功建模。
“健康画像”效果如何？最有发言权还是老百姓。虽说健康状况糟糕，但看到清晰的“健康画像”，王苏美反倒踏实了很多：“有了健康画像，健康处方随时随地带在身上，不论到县里还是社区看病，医生点开诊疗平台就能看到我的详细病情，关键是还有一个专业的慢病医防团队随时给我健康指导。还省了检查费用，省钱又便捷。”在社区直接付好钱后，王苏美拿着预约单高兴地说道。
从以治疗为中心转向以健康为中心，根本的落脚点，是让老百姓少生病、不生病。随着“健康画像”的打造，老百姓主动参与健康管理的意愿越来越强烈。
【 医生|数字赋能管好“两慢病” 长兴高血压糖尿病患者“健康画像”拿下全国一等奖】
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慢病患者在社区卫生服务中心利用健康小屋设备进行基础健康评估
近三个月体重减了3公斤，龙山街道新湖社区居民顾建良很开心，“体重轻了，血压、血糖也明显控制得好了。”对照着自己手机上的“健康画像”，顾建良每周都去社区卫生服务站“报到”，哪些该吃哪些不该吃、哪些能做哪些不能做都清清楚楚。他还隔三差五就将小区里的慢性病患者召集起来，一起探讨如何合理饮食、科学运动等等。
据长兴疾控部门最新统计，截至6月底，长兴县高血压和糖尿病患者规范管理率分别达到72.85%和73.38%，出血性脑卒中发病率较上年下降6.97%，重大慢性病过早死亡率较上年下降5.53%。
深化——从个体到群体打好慢病管理持久战
在给“两慢病”居民个人健康成功画像的基础上，近期，长兴县又开始了分片区“两慢病”“健康画像”的探索。
“核心是从个体到群体，打造‘全县慢病地图’，以实现全局管控并实现管理效能。”长兴县卫健局信息中心主任叶月介绍，目前实时数据已细化到乡镇级，未来将细化到村级。

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采访人员进入“长兴县智能健康画像管理平台”看到，各乡镇（街道）范围内的健康指数分布情况、患病占比排名、疾病预测结果、风险因子特征、生活习惯情况分布等都以图表形式呈现。叶月举例，“近期我们在对区域画像的动态监测中，发现有一个街道，60周岁以上的女性不运动比例、肌酐异常比例和胆固醇异常比例特别高。再看这个街道的其他数据，存在女性60周岁以上健康指数偏低、风险指数相对较高的情况。再根据去年基线调查的相关数据，由此我们分析，60周岁以上女性不运动、吃隔夜菜等是这个辖区内影响居民健康的一个可能因素之一。”
叶月说，根据这一情况，眼下，他们已通过县、乡、村三级医生和健康志愿者往这一薄弱点重点发力，比如健康宣教以倡导辖区居民加强体育锻炼、不吃隔夜菜等达到增强身体素质为主。“最终的目的还是通过监测分析，找出某个区域内影响居民健康的某个因素，然后有针对性地进行科学干预，对基层‘两慢病’管理也是一个查漏补缺。”

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乡镇卫生院全科医生正在对糖尿病患者进行日常健康宣教
在“健康画像”往深里探索的同时，长兴着眼于顶层设计。就在这个月初，《关于进一步做好“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》正式出台，在总结前期经验的基础上，明确了全年目标以及各个单位的任务清单和实施路径。
“这是在总结前期经验的基础上，经过相关科室以及县疾控中心、医共体集团成员单位相关人员十多次讨论完善形成的，是自我总结，也是自我检验。”敖新华说。
改革创新只有起点，没有终点。慢病管理作为一项系统工程，任重而道远。根据前期探索中碰到的具体问题，眼下他们仍在进一步完善，比如医共体集团年度绩效如何考核、县级专科医生参与慢病防治如何进行绩效评价、各个社区卫生服务站慢病管理基本技能如何实现同质化等等。
“我们希望通过进一步细化‘大数据+慢病管理’工作标准，着力形成长兴标准，让更多的地区共享改革的红利。”敖新华说。