医生|数字赋能管好“两慢病” 长兴高血压糖尿病患者“健康画像”拿下全国一等奖鲍倡俊|南京|核酸

在7月9日举行的中国卫生信息技术交流大会上，一位参会者在路演环节分享的案例吸引了在场的国家级医疗健康信息化权威专家的兴趣：
我们有一位糖尿病人，血糖居高不下，怎么办呢？他先去了社区卫生服务站，社区医生根据病人的“健康画像”选择进行向上转诊，由县级专科医生根据他的健康状况进行药物调整。一段时间后，病人的健康指数也回升了，健康画像的颜色也从红色变成了黄色，这个时候说明血糖控制住了，他又回到村里由家庭医生进行常态化监管。这是我们构建的一个慢病管理生态闭环，在这个过程中，病人不用跑，全程都是信息“跑路”。
这个案例正是来自长兴。当天，经专家评审，长兴县基于AI、大数据的慢病健康画像网格化管理应用案例获评全国数字医疗健康创新服务“一等奖”。

文章插图

是什么让大家对其青睐有加？作为国民健康的“头号杀手”，慢病管理俨然是个世界性难题。它具有患病率高、“一人多病”、慢形成却急性发作或致死、病程长、难根治等特点。在现实生活中，很多慢病病人对于病情的关注度并不高。另一方面，慢性病可防可控，因此慢病管理“慢”不得。
“‘健康画像’并不是一幅画，而是患者的一个‘健康数据库’。它能对患者目前的健康状况进行评估，也能检测出未来可能会增加的疾病风险。”长兴县卫健局副局长敖新华介绍，在我省大力推进数字化改革“一号工程”的进程中，长兴作为全省医共体数字化创新试点县（市、区）之一，在加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革中积极探索，以“健康画像”为突破口，逐步健全医防融合的分级诊疗体系，走出了一条“两慢病”人群健康管理新路子并成效明显。
“健康画像”如何形成？百姓获得感怎样？近日，采访人员来到长兴县、乡、村三级医疗机构实地探寻。
破题——“三师”组团慢病要治更要管
6月5日，长兴县人民医院慢病联合管理中心副主任医师刘建峰像往常一样，来到林城镇向阳村社区卫生服务站坐诊。这回，68岁的村民老郭不是来看病，而是送来了一面锦旗。

文章插图

刘建峰和家庭医生一起上门为老郭进行专科评估和健康宣教
“刘医生，你不到我们村，我可能这辈子都站不起来了！”老郭患有高血压、糖尿病以及脑血管病后遗症等，一直无法起身行走。刘建峰带着向阳村家庭医生一起上门问诊，结合老郭的“健康画像”，随后进行了专科评估、药物调整以及有针对性的健康宣教，老人病情显著好转，慢慢地就能独立行走了。
县级专科医生的到来，不仅改变了老郭的生活，也改变着向阳村民的健康意识。当天，社区卫生服务站里已挤满了村民，其中很大一部分是患有高血压、糖尿病、慢阻肺等各类慢病患者。“以前村民生病不愿意看医生，小病拖、大病扛，实在扛不住了才会去县城找专家，现在村民们对自己的健康都很上心！”村医于卫国笑着说，相比以前，现在明显忙了不少，接诊、宣教、上门随访，每天的行程安排得满满当当。
从健康到疾病，是一个量变到质变的过程，慢性病更有可能长达几十年。“慢病全周期健康管理的难点在于数据的打通，基础是通过医防融合把慢病管起来。”长兴县人民医院常务副院长、医防融合团队组长章笑安清楚记得，早在三年前，有20多年神经内科诊疗工作经验的长兴县人民医院神经内科副主任、卒中中心主任黄华栋就曾提出：以一个村为试点，通过基线调查把高血压、糖尿病的高危人群筛查出来，提前进行健康管理，从而有效预防疾病的发生。
这一建议也得到了医院其他相关科室医生的响应：“与其病人发病了再介入治疗，还不如先找到风险因素，通过改善生活方式提前干预或预防。”
据长兴县疾控部门统计，该县67.5万常住人口中，慢病发病人数约20万，占比超过20％，其中高血压、糖尿病患者人数约15万。面对面广量大的慢病患者，大家有了共识：慢病要治更要管！

文章插图

长兴县人民医院慢病联合管理中心健康宣教门诊护士正在对糖尿病患者进行健康宣教
然而当时的现实情况是，高血压等慢病的临床治疗与患者健康管理长期以来一直是分离的两条线——治疗用药属于医疗范畴，早期干预、健康指导、跟踪随访等则被纳入公共卫生范畴。“临床公卫缺少整合，乡镇卫生院和县医院各自为战，慢病管理链条脱节。”章笑安解释说。