指南|癌症治疗指南，能给我们多少底气 “我什么时候可以好

“我什么时候可以好，可以不吃药，我想当妈妈。 ”“咱一定会好，你是我依从性最好的患者，你要相信我。 ”这是一位上海肿瘤医生和患者的对话。
“手术很顺利，看完术后病理我却笑不出来了。我知道这台手术做得有多辛苦，但术后没多久，肿瘤就肺转移了。除了化疗，一线二线免疫治疗，国内国外方法全部用过，可她还是走了。到现在，我还在纠结这3年的治疗是不是值得。 ”这是一位肿瘤专科医生的独白。
癌症治疗，正触碰着众多家庭脆弱的神经。如何找到更好的治疗方案，挽救更多生命？怎样尽可能减少痛苦，保护患者尊严？当癌症进入“慢病模式” ，多少家庭面临着是“放手一搏”还是“人财两空”的艰难抉择？随着医学进步，肿瘤治疗指南也在不断更新，这些技术进展又能带给人们多少勇气和希望？
兼顾证据与推荐级别
规范化也要考虑个体化
《指南》是医生的“口袋书”与“指南针” 。 4月23日～24日在京召开的“2021中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会上” ，共有33部《指南》发布，其中23部更新， 10部首次发布。据悉，这也是肿瘤领域临床治疗指南发布最多的一次。
在会场门口，采访人员看到一大摞的“口袋书”整整齐齐码放在工作台上。 “给我个袋子，我想挑一些需要的。 ”一位肿瘤医生对工作人员说。
“加强筛查、原研创新、规范治疗，这是提高疗效、改善患者生存质量的三大方向。其中，遵循临床指南、合理诊疗十分重要。 ”同济大学附属东方医院李进教授在会议开幕式上说， “不断发布并更新指南，就是为了及时地传递行业标准，规范我国肿瘤临床诊疗，让更多患者在治疗中获益。 ”
据了解，中国临床肿瘤学会2016年开始出版指南，涵盖了常见恶性肿瘤诊治相关领域。过去5年，共发行近百万册，超过800名肿瘤学专家参与过指南编写。
李进介绍了此次发布指南的特点：“中国地缘辽阔、各地经济发展不平衡，充分考虑医保覆盖、药物与治疗措施的可及性等问题。指南还将规范化与个体化进行融合，体现了多学科综合治疗的理念。 ”
大规模随机对照的高级别临床研究证据，是制定指南的关键依据。
据了解， CSCO诊疗指南证据类别分为五种：高水平的1A、1B类证据；稍低水平的2A、2B类证据；较低水平的3类证据。
其中， 1A、1B类证据都是基于严谨的分析和大型随机对照临床研究。 1A类证据的专家支持率超过80% ， 1B类证据专家支持率为60%～80%；水平稍低的2A、2B类证据是来源于一般质量的分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究。 2A类证据专家的支持率超过80% ， 2B类证据专家支持率为60%～80% 。较低水平的3类证据多来自非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点，这类证据专家无共识且争议大，支持意见小于60% 。
“同时，对证据的推荐级别进行归类，体现诊疗差异，兼顾治疗可及性。 ”李进介绍， CSCO诊疗指南推荐等级分1级～3级。其中， 1级推荐的证据级別高，主要包括1A类和2A类证据，同时要求可及性好，如适应证明确、肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保所收录等。 2级推荐证据往往级别较高、专家共识度稍低，主要有1B类和2A类证据，但可及性较差。如，有国内外随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但未上市、国内无适应证、非医保或者效价比低。 3级推荐的主要是临床实用但证据级别不高，包括2B类和3类证据，因为循证医学证据不足，但是专家组认为可行，疗效欠佳。
文章插图
更多中国证据
强调药物可及性
早在20年前，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南就已问世。 2006年，该指南引入中国，并逐渐指导临床实践。 “CSCO指南强调中国证据和药物可及性，不是照搬NCCN指南。 ”中山大学附属肿瘤医院张晓实教授，在微信朋友圈分享了此次黑色素瘤诊疗指南的更新要点。
“2008年，我国有了黑色素瘤诊断的专家共识，那时候只是个雏形。 2009年，我们推出了诊治指南，并不断更新，成为规范治疗的基础。这些年CSCO指南纳入更多中国相关的循证证据，更加实用、本土化。 ”北京大学肿瘤医院郭军教授说。
事实上，中国黑色素瘤患者与西方人群无论在基因组学、临床特征、治疗方案、预后上均有显著差异。