医学界心血管频道|冠心病、糖尿病，降脂用药怎么选？

【医学界心血管频道|冠心病、糖尿病，降脂用药怎么选？】冠心病、糖尿病患者降脂治疗更要小心各类药物联用。
近年来，我国血脂异常患者数量日趋上升，合并冠心病、糖尿病等多种疾病的患者管理也迎来巨大挑战。为更好地解决相关临床诊疗难题， “医学界”联合诺华制药发起“糖脂狙击队——血脂异常临床诊疗思维提升项目” ，并于10月24日召开项目启动会。
大会由天津医科大学第二医院李广平教授担任主席，并邀请廊坊市人民医院于梅教授、天津医科大学第二医院陈雨教授两位专家分别从冠心病、糖尿病两类患者角度出发，深入探讨相关的血脂异常规范化诊治与管理。
SCAD降脂管理，需注意药物相互作用
根据2010年第六次人口普查数据， 2013年中国大陆≥15岁居民中，冠心病患病人数约为1139.6万人。其中85%为稳定性冠心病（SCAD）患者[1] 。
于梅教授指出， SCAD是冠心病发展的阶段之一，并不代表着疾病的稳定状态，需要进行以药物治疗为主的长期综合管理，否则可能转化为急性冠脉综合征（ACS）。而SCAD药物治疗的基础是合理搭配缓解症状、改善缺血的药物以及改善预后的药物，以达到优化的药物治疗效果。其中，降脂药物作为改善预后药物之一，对SCAD患者的管理有着重要影响。

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廊坊市人民医院于梅教授
曾有一项纳入199721名参与者的荟萃分析[2]对比了阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀对患有或有心血管疾病风险的参与者的影响，结果发现他汀可有效降低全因死亡，尤其是氟伐他汀。

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他汀可有效降低全因死亡
值得注意的是， SCAD患者常需多种药物联用，而服用4种或以上药物，药物相互作用发生率大于50%[3] 。药物间相互作用可导致严重不良反应，甚至停药，严重影响了药物的依从性和效果。一项回顾性横截面研究[4]在评估住院患者的药物相互作用的影响后，发现药物相互作用会显著增加死亡率，延长住院时间。

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药物相互作用增加死亡率，延长住院时间
为何药物之间会出现相互作用？于梅教授表示，这主要与CYP450酶抑制有关。
因为绝大多数SCAD药物在肠道或肝脏中都需要经细胞色素P450（CYP450）代谢，且主要经CYP450 3A4代谢。当多种药物在体内“争抢”代谢酶，导致酶被抑制或被诱导，便容易引发代谢性药物间的相互作用[5] 。这其中也包括他汀类药物。
有调查显示， 65%他汀相关的药物相互作用归咎于与CYP450 3A4抑制剂合用，且超过一半的他汀类药物不良反应与药物间相互作用有关[6-7] 。因此SCAD患者选择他汀类药物时，可考虑氟伐他汀，其主要经CYP450 2C9途径代谢，不受转运蛋白影响，与其他他汀相比，药物相互作用更少，不良反应自然也更少。
曾有一项纳入72项随机对照研究、共包含159458例患者的荟萃分析[8]提示，在阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀等常用他汀中，氟伐他汀缓释片安全性与安慰剂相当。另有研究[9]对常用他汀的不良反应风险也进行了分析，发现氟伐他汀不良事件发生风险最小。
可见氟伐他汀与其他SCAD药物联用，可以尽可能减少药物间相互作用导致的不良反应，是血脂异常合并冠心病患者的优选药物。
血脂异常和糖尿病通常是“孪生子” ，
两者治疗密不可分分页标题
2019年国际糖尿病联盟（IDF）全球糖尿病概览数据显示，我国糖尿病患者人数已高达1.164亿，位居全球首位。而糖尿病合并血脂异常，可进一步增加患者大血管和微血管并发症的风险。
陈雨教授介绍到，横断面多中心观察性研究（CCMR-3B研究）[10]对全国104家医院的25817例中国2型糖尿病（T2DM）门诊患者进行调查，旨在评估T2DM患者3B（血糖、血压、血脂）控制现状。其结果显示：糖尿病患者合并心血管危险因素越多，并发症的风险越高，且在合并高血压和血脂异常的T2DM患者中，有心血管疾病史率是单一T2DM患者的6倍（27.6％比4.1％， P

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天津医科大学第二医院陈雨教授
调查还发现， 42%的T2DM 患者合并血脂异常，其中仅有55%的患者接受了调脂治疗，而四项指标均达标的患者比例仅为12% 。该研究真实反映了我国糖尿病合并血脂异常患者的现状。
此外， UKPDS研究[11]进一步显示，糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与冠心病风险正相关。 3.89mmol/L＞LDL-C＞3.02mmol/L可增加冠脉疾病风险41% ， LDL-C≥3.89mmol/L增加冠脉疾病风险126% 。这也提示临床上应加强对T2DM患者的血脂管理。
针对单一糖尿病患者，临床早已有“应对之策” 。
VERIFY研究[12]评估了早期二甲双胍联合维格列汀（二维联合）对比二甲双胍单药起始阶梯治疗对于新诊断的T2DM患者血糖控制的长期影响。其结果显示，与二甲双胍单药治疗相比，维格列汀（50mg ， BID）与二甲双胍（1000mg ， BID）早期联合可显著减少起始治疗失败相对风险49%（P
那么合并血脂异常的糖尿病患者又该如何管理呢？
陈雨教授指出，全面评估ASCVD风险是 T2DM患者进行血脂管理的前提。在确诊T2DM 后, 应对患者的血脂水平、所具有的心血管危险因素及临床疾患等进行综合评估，制定相应的血脂管理目标和治疗措施。若T2DM 合并血脂异常患者进行生活干预后仍无法达标，则建议启用药物治疗，且优选他汀类药物。
由于国际大规模研究——HPS2-THRIVE[13]结果表明：使用辛伐他汀40 mg剂量， 74%中国患者的平均LDL-C降至1.51 mmol/L（58 mg/dL），而仅1/3欧洲患者的平均LDL-C降至1.74 mmol/L（68 mg/dL），因此大多数中国患者经过中等强度他汀类药物治疗即可使LDL-C达标。
《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017修订版）》[15]另建议，经过中等强度的他汀类药物治疗后非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）仍不达标者，特别是甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L ，可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物。
一项Meta分析[16]结果显示，与单用他汀类药物治疗组相比，联合治疗组患者的LDL-C、TG和总胆固醇显著降低， HDL-C显著升高；此外，联合治疗组尽管肝酶升高发生率有所升高，但因肝功能异常停药的患者比例并未增加，且肌酸激酶（CK）升高、因肌病停药发生率在联合治疗组和单药组间无统计学差异，说明他汀与非诺贝特联用耐受性良好。
然而近年来，有研究显示他汀可能会引起血糖异常，这同样引发了临床对此的思考：糖尿病降脂治疗中，如何平衡他汀的获益和风险？其实这取决于他汀的选择。
一项纳入471250例服用他汀类药物、≥66岁、无糖尿病的患者的Meta分析[17]就显示，阿托伐他汀、辛伐他汀与新发糖尿病风险增加显著相关，而氟伐他汀则无显著性差异。另有一项纳入了379865名非糖尿病患者的全国健康筛查队列研究[18]还表明，与其他他汀比较，氟伐他汀不增加空腹血糖。

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队列研究显示，氟伐他汀不增加空腹血糖
此外，由于许多口服降糖药均可显著抑制OATP1B1 ，在与其他OATP2B1 底物的药物（如辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀）或等同时服用时可能发生药物相互作，而氟伐他汀是非OATP1B1底物药物，与常用降糖药物相互作用较少。
以上诸多优势令氟伐他汀逐渐得到临床的广泛认可。一项回顾性研究显示[19-20] ，氟伐他汀缓释片80 mg降低LDL-C达35%-36% ，降幅超过我国糖尿病患者达标所需平均降幅。相信未来，氟伐他汀会为糖尿病合并血脂异常的患者带来更多福音。
讨论环节

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大会主席：天津医科大学第二医院李广平教授
在两位教授在结束分享之后，在大会主席李广平教授，以及天津医科大学第二医院徐延敏教授、天津医科大学朱宪彝纪念医院汪玮琳教授、中国人民解放军联勤保障部队天津康复疗养中心丁胜华教授3位讨论组长的引领下，其他与会专家也各抒己见，纷纷表达了自己的独到见解。

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3位会议组长：天津医科大学第二医院徐延敏教授（左）
中国人民解放军联勤保障部队天津康复疗养中心丁胜华教授（中）
天津医科大学朱宪彝纪念医院汪玮琳教授（右）
在场专家均肯定了《稳定性冠心病诊断与治疗指南（2018）》对SCAD三种临床情况的定义，并认为针对这类血脂异常人群，使用中等强度的他汀即可有效降低LDL-C 。而糖尿病与血脂异常更如同“孪生子” ，降糖的同时又要注重降脂，因此更要注重他汀的选择。
有专家强调道，氟伐他汀缓释片能够有效降低LDL-C ，且由于与其他药物的相互作用少、血药浓度低，安全性更高，可作为SCAD患者和糖尿病患者降脂治疗的优选药物。
但也有专家指出，降脂治疗不仅要关注LDL-C ，还要重视其他指标带来的心血管残余风险以及甘油三酯。此时可以考虑他汀与贝特类药物的联用。
对此，另一位专家则表示，除了药物治疗，临床上医务人员也要一改“惰性” ，加强对患者的随访督促或者科普宣教，提高患者对疾病的意识，才能从根源上预防和诊治疾病。

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专家合影
参考文献：
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MCC号LEX20102830有效期2021-10-29 ，资料过期，视同作废。
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