|收藏！不同类型降压药物的使用要点和注意事项

心血管疾病是我国居民的首要死因。高血压作为重要的心血管病危险因素，近年来控制率有所改善，但仍然不容乐观。药物治疗是血压管理的主要措施，临床中常用的药物有哪些，应如何选择呢？近日，在第31届长城心脏病学会议（GW-ICC 2020）虚拟会议上，来自哈尔滨医科大学附属第一医院的尹新华教授针对社区高血压管理，介绍了各类高血压药物特点与选择策略。
我国社区降压药物使用情况
社区中使用最多的单一降压药物是钙离子通道阻滞剂（CCB），降压药物联合应用使用最多的是传统的固定复方制剂（高达87.2%）。中枢降压药目前在我国社区中应用较多。
据调查，存在的最大问题是联合用药方案不合理，特别是联用作用机制相同的两种药物。这表明，社区高血压药物治疗还存在较多不规范的情况。

本文插图
图1 我国社区降压药物使用情况调查
降压药物分类及基本应用原则
降压药物主要有以下几类：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；（2）血管紧张素受体阻断剂（ARB）；（3）β受体阻滞剂；（4）钙通道阻滞剂（CCB）；（5）利尿剂；（6）α受体阻滞剂；（7）中枢降压药。中国和世界指南均推荐使用前5种药物；α受体阻滞剂仅在某些情况下使用。
根据2019高血压基层诊疗指南，选择降压药物应遵循以下原则：
?五大类降压药物（ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂和利尿剂）均可作为初始用药，建议个体化治疗。
?根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。
?一般患者采用常规剂量；老年人初始治疗时应采用较小有效治疗剂量，根据需要可逐渐增加剂量。
?优先使用长效降压药物，控制24h血压并有效预防心脑血管并发症。
?对SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg、SBP高于目标血压20 mmHg和/或DBP高于目标血压值10 mmHg或高危及以上患者，或单药治疗未达标的高血压患者，应联合降压治疗，优先选用单片复方制剂。
?对SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。
各类降压药物使用要点
1. 血管紧张素转化酶抑制剂
ACEI类药物为一线降压药物，具有降低血压、抑制RAS系统激活、保护靶器官及减少心血管终点事件的作用。
适应证：
? 合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者；
? 合并左室功能不全的患者；
? 合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者；
? 合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者。
禁忌证：
? 绝对禁忌证：妊娠、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄、高钾血症（>6.0 mmol/L）；
?相对禁忌证：血肌酐水平显著升高（>265 μmol/L）、高钾血症（>5.5mmol/L）有症状的低血压（<90 mmHg）、有妊娠可能、左室流出道梗阻。
2. 血管紧张素受体阻断剂
ARB类药物具有良好的靶器官保护作用，可降低血压，减少心血管事件。其降压药效呈剂量依赖性，在临床应用过程中有良好的耐受性。
适应证：轻、中、重度高血压患者。特别适用于左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病。
禁忌证：妊娠高血压、高血钾或双侧肾动脉狭窄。
3. β受体阻滞剂
β受体阻滞剂在缺血性心脏病、慢性心力衰竭、高血压和心律失常等疾病防治中发挥着重要作用，在我国仍然为一线降压药物，用于高血压的初始与维持治疗。
适应证：伴快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、主动脉夹层、交感神经活性增高、高动力状态的高血压患者、年轻人舒张期高血压。
禁忌证：合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓。分页标题
4. 钙通道阻滞剂
CCB具有良好的降压、心脑血管保护作用，从而降低心脑血管疾病发病率及死亡率。二氯吡啶类CCB适用于各种年龄段和各种类型的高血压患者，疗效个体差异小，只有相对禁忌证没有绝对禁忌证，临床应用广泛。
适应证：二氢吡啶类CCB是轻、中、重度高血压一线用药，适用于容量性高血压（老年高血压、ISH、低胃索性或低交感性高血压）、高血压合井动脉粥样硬化。非二氢吡啶类CCB适用于高血压合并心绞痛、高血压合井室上性心动过速。
禁忌证：相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者，二氢吡啶类CCB维拉帕米与地尔硫?禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。
5. 利尿剂
各国的指南均推荐利尿剂为高血压治疗的一线用药，其降压效果与ACEI、ARB或CCB等降压药物基本相同。我国医生对利尿剂的认识仍然存在误区，过分担忧利尿剂的副作用，从而导致应用不足或不应用。
适应证：老年高血压、难治性高血压、心衰和并高血压、盐敏感性高血压、低肾素性高血压、黑人高血压、肥胖型高血压。
螺内酯的应用：与比索洛尔或多沙唑嗪相比，螺内在有效降低血压方面具有压倒性的优势， 60%的患者达到血压控制标准，应该作为难治性高血压（已使用至少3种降压药）患者加药的首选。
6. α受体阻滞剂
α受体阻滞剂已不作为一线用药，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用，其最大的优点是没有明显的代谢不良反应。
乌拉地尔具有抑制外周和中枢的交感神经的双重作用，降压作用明显而快速，静脉用药5min内起效， 30~60min内的降压幅度可达25%左右，因而可作为高血压急症的理想静脉用药，并可用于高血压合并急性充血性心力衰竭的治疗。
目前兼有α和B受体阻滞作用的药物正在逐渐广泛应用，如拉贝洛尔、阿罗洛尔等。
药物应用的注意事项
1. ACEI和ARB应用注意事项
?ACEI和ARB扩张肾小球出球小动脉能力强于入球小动脉，可能引起肾小球滤过压下降、肾功能减退和血钾水平升高。因此， ACEI应用前及治疗过程中需检测血钾、血肌酐以及eGFR 。
?初始给药应从小剂量开始，如可耐受逐渐上调至标准剂量或最大耐受量。治疗2~4周后评价疗效并复查血钾、血肌酐和eGFR ，若血钾升高>5.5 mmol/L、eGFR降低>30%或血肌酐增高>30% ，应减小药物剂量并继续监测。
?出现低血压等不良反应时应积极处理，应用AECI出现刺激性干咳如不能耐受需要停用或换用ARB 。
?禁止ACEI与ARB的联合应用。
2. β受体阻滞剂应用注意事项
?不同种类受体阻滞剂在化学结构、药理学特性以及血流动力学效应等方面存在显著异质性；
?不建议老年卒中患者首选β受体阻滞剂降压；
?鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，除一些特殊人群（飞机驾驶员），一般不建议将其作为降压治疗的首选用药；
?多国指南均不推荐传统β受体阻滞剂作为高血压合并糖脂代谢异常患者的初始降压治疗；
?选择性β1受体阻滞剂和兼有α/β受体阻滞剂不同于传统非选择性β阻滞剂，它们对糖、脂代谢及外周血管的影响相对较小，可较安全地应用于糖尿病合并高血压的患者；阿罗洛尔更适用于合并原发性震颤的高血压患者；拉贝洛尔是妊娠高血压的首选药物；
?与降糖药合用时可能增强降血糖作用；与非甾体类镇痛药联用时可能减弱其降压作用；与洋地黄或非二氢吡啶类CCB联用可增强彼此抑制心脏传导和负性肌力作用；卡维地洛与环抱素合用时可增加环孢素血谷浓度；
?对伴有心衰的患者， β受体阻滞剂均应由极小剂量起始，如患者能够耐受，每隔2~4周剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量；长期应用β受体阻滞剂如需停用应在1~2周内逐渐减量。分页标题
3. 利尿剂应用注意事项
?小剂量噻嗪类利尿剂是治疗高血压中最常使用的利尿剂，痛风者禁用，在肾小球滤过率（<30mL/（min·1.73m2）时应用无效。
?袢利尿剂仅适用于高血压急症以及伴肾功能不全（肾小球滤过率<30mL/min·1.73m2）、充血性心衰、肾病综合征的高血压患者，禁用于低钾血症。
?醛固受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症患者的首选降压药物，但禁用于高钾血症。
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