神经时讯|专家讲堂 | 彭斌教授：PFO相关卒中的防治策略

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【神经时讯|专家讲堂 | 彭斌教授：PFO相关卒中的防治策略】
在近日举行的第三届河北卒中学会脑血流与代谢分会学术年会上，来自北京协和医院神经科的彭斌教授进行了关于卵圆孔未闭（PFO）相关卒中防治策略的精彩讲座，本文整理如下。
研究提示，隐源性卒中患者中40%~50%患有PFO 。彭斌教授表示， PFO与卒中的关系，类似于心房颤动与卒中的关系，并不是所有的PFO患者都会发生卒中，当PFO到达一定的危险程度时，其与卒中是相关的。
PFO发生卒中的机制包括反常栓塞、原位血栓形成、心律失常。彭斌教授强调，反常栓塞一定要考虑PFO ，但PFO相关卒中不一定都是由反常栓塞所致。
PFO相关卒中的诊断
1. 临床特征

无其他明确病因：大动脉粥样硬化狭窄、小血管闭塞等；
无其他危险因素：心房颤动、未控制的高血压等；
患者较年轻；
合并一些高凝状态、久坐、妊娠、肺栓塞史、静脉曲张、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等；
存在诱发因素：Valsava动作。

2. 影像学特征

多发的皮层梗死灶；
散在，分布于不同血管分布区、前后循环。

3. 临床特征评估
临床上可以结合一些临床特征，用评分来判定PFO相关卒中，目前使用较多的是反常栓塞评分（RoPE）。 RoPE分值在7、8、9时预测PFO相关卒中的可能性分别可达72%、84%和88% 。

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4. 辅助检查是诊断PFO的直接证据
目前，经食道超声心动图（TEE）是诊断PFO的金标准。随着影像学技术的进一步发展，有些成像技术更好的检查（如心腔内超声）也可直接诊断PFO 。

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经颅多普勒超声（TCD）发泡试验有助于检出反向分流，对PFO的诊断具有重要价值，临床简单易行，敏感性95% ，特异性75% 。因为其特异性较低，有时难以鉴别PFO与肺动静脉瘘。有文章指出， TCD敏感性优于经胸超声心动图（TTE），但特异性较TTE低。
通常根据发泡试验中微泡出现的时间来判断心脏水平的分流，一般说来心脏水平分流时微泡通常在右房出现后3个心动周期内出现在左房， TCD发泡试验10 s内检测到微泡，但常有例外，影响特异性。
PFO相关卒中的二级预防
1. PFO封堵术
截至目前，用PFO封堵治疗来观察PFO相关卒中二级预防疗效和有效性的随机对照研究并不多，共有6项。
2013年以前的2项研究未能证实PFO封堵术预防卒中优于药物治疗。
2017年，新英格兰医学杂志上同期发表3项关于PFO相关隐源性卒中的随机对照研究，结果显示， PFO封堵术+ASP治疗较单纯药物治疗，可以显著降低卒中复发风险，但术后短暂性心房颤动显著增加。彭斌教授指出，与经典的卒中二级预防的随机对照研究不完全一样的是，此研究的研究方案有部分调整，有一些是通过随访的延长来得到阳性结果，所以对此项研究结果要客观看待，需要个体化地来指导我们的临床实践。
以上研究结果提示，并非要对所有的患者进行PFO封堵术，应该有选择性的进行，才能更好地体现其优势。
2018年的DEFENSE-PFO研究选择对具有高危卒中风险的PFO患者进行相关的封堵。在此研究中，高危的定义是：有PFO同时合并有房间隔瘤，房间瓣有高活动度， PFO大小超过2 mm 。
房间隔瘤（ASA）是由于先天性房间隔发育异常，房间隔冗长或囊性样畸形，房间隔活动度增加，通常偏离卵圆窝超过10 mm ，或在左右心房间幅度超过15 mm ，称房间隔膨出瘤或房间隔瘤样膨出。 ASA常与PFO共同存在。分页标题

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此项研究中，低风险PFO的特征为：房间隔无瘤样改变，活动度小， PFO较小。高危PFO的特征为：PFO＞3 mm ，心房房间隔瘤；有些患者没有房间隔瘤，但Valsalva活动时隔膜活动度大及较大的PFO 。
研究结果显示，高危患者接受PFO封堵术后可显著降低卒中复发。
2. 抗凝与抗血小板治疗
PICSS研究显示， 2年卒中复发与死亡在抗凝治疗（华法林）与抗血小板治疗（阿司匹林）两组间无显著差异。
NAVIGATE ESUS研究亚组分析，比较利伐沙班与阿司匹林对PFO患者卒中预防的有效与安全性。结果显示，利伐沙班并未显著降低缺血性卒中复发，反而会增加出血的风险。
CLOSE研究中服用抗凝药物与单用抗血小板药物人群对比主要终点事件（卒中）和次要终点事件（致残性卒中、脑出血、缺血性卒中、TIA全因死亡）均无显著差异。
将以上三项研究荟萃分析后，结果显示，抗凝治疗预防缺血性卒中优于阿司匹林。
彭斌教授表示，三项阴性结果通过荟萃分析得出一个阳性结果，这值得我们思考患者个体化治疗的问题。选择药物治疗时，需要权衡出血与缺血卒中复发风险，依从性差的患者，抗凝治疗出血风险会更高；不能定期监测的患者，抗凝治疗出血风险也会高，对于这些患者我们可以考虑使用阿司匹林。对于一些特殊患者如合并静脉血栓的PFO相关卒中患者，抗凝治疗可能更合适。总的原则是要对患者进行个体评估。
小结
PFO是卒中的危险因素，临床上处理PFO需要对患者进行相关的评估。对于高危PFO卒中患者，考虑进行相应的PFO封堵术；如果经过评估，患者可以进行抗凝治疗或抗血小板治疗，要结合患者的具体情况进行用药，在有些特殊的情况下，如合并有静脉血栓形成的患者，抗凝治疗可能优于抗血小板治疗。
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编辑 | 董晓慧
审校 | 丁慧鑫