营养医师曾瑶池|用营养治疗，拯救“一梗再梗”的心

陈先生三年前因胸闷到医院检查，发现右冠状动脉狭窄，血糖、血脂和血压超标，他有数十年吸烟史，既往体检发现同型半胱氨酸升高，但未感不适，故没做处理，由于此次病情危急，陈先生在医生的建议下植入了支架。一年前，陈先生在应酬后再次出现胸闷、气短、胸痛，经检查发现原来狭窄的右冠状动脉又闭塞了，且闭塞更严重了！
在这个病例里，陈先生所得疾病就是我们常说的“心肌梗死” ，简称“心梗” 。心肌梗死是严重的心脏疾病类型，约95%以上是因为冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉闭塞、心肌缺血性坏死。

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心肌梗死是动脉粥样硬化长期发展的结果。血管壁原本光滑有弹性，但总有些危险分子见不得它的好， “高血压”、“糖尿病”或“高同型半胱氨酸血症”等危险分子常在血管内皮挖坑，搞小动作损伤血管内皮组织。
接着，危险分子“低密度脂蛋白”抢占地盘，进入破损内皮并不断堆积，在血管内皮形成斑块。此时血管内壁不再光滑，血液当中的脂肪、钙、糖等常附着在凹凸不平的血管壁上，导致血管狭窄，血压升高。

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某一天，一激动，血压猛升，血液冲走了血管壁上的堆积物，甚至冲破了血管壁内膜。流血啦！凝血因子速来救场，血栓形成。血栓在冠状动脉里落地生根，最终导致血管狭窄堵死，造成心肌缺血，这就是心梗产生的全过程。
在现代医学治疗中，常采取在狭窄处安装支架的方式来解除患者心肌缺血的症状，部分患者及家属误以为放完支架后症状缓解即代表着根治，随即“控制三高”、“合理膳食”等预防措施全抛在脑后。

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但其实心脏支架并不是一劳永逸的治疗方法，如果认为放完支架就可以想吃什么就吃什么、想干什么就干什么，那将面临更大的健康风险。冠脉狭窄的根本原因是动脉粥样硬化，支架植入只是暂时解除了局部的狭窄问题，而年龄增长、基础疾病控制不佳、生活方式不合理，都会导致动脉粥样硬化继续进展，植入支架的部位也可能再次发生血栓，引起堵塞，就像上文的陈先生一样。

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因此，我们需要充分了解动脉粥样硬化的危险因素，重视心梗发出的警示信号，除遵医嘱用药外，还要定期复查，养成良好的生活习惯，预防心梗以及心梗再发。
1、不可控因素：年龄、性别、种族、家族史等。 2、可控因素：高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、膳食营养、体力活动等。 3、新因素：同型半胱氨酸、载脂蛋白a等。答案是肯定的！不合理膳食是造成我国心血管代谢疾病死亡和疾病负担的重要危险因素之一。 2017年，我国约263万心血管病患者死亡归因于膳食因素，较2007年增长了38% 。欧美国家的生活方式管理或心血管病预防指南中，推荐采用地中海膳食或DASH膳食模式控制体重，预防及管理高血压、血脂异常、糖尿病。

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而“中国居民平衡膳食”是综合考虑中国居民膳食营养素参考摄入量、基本营养与健康状况、食物来源和饮食习惯等因素制定的满足中国居民营养和健康需要的理想膳食模式。它推荐人们：食物品种多样，以谷类为主，多食蔬果、奶类和大豆，适量鱼、禽、蛋、瘦肉，减少盐和油，限制糖和酒。一般人群通过保持合理的膳食结构，有助于预防心血管代谢疾病，减少心梗的发生，膳食建议详见下表。分页标题
食物种类膳食建议谷薯类每250~400 g ，粗细搭配，常吃杂粮、杂豆，如小米、玉米、燕麦、红小豆、绿豆、芸豆等。蔬菜每天摄入≥500 g ，新鲜蔬菜300~500 g ，深色蔬菜应占一半。水果每天摄入新鲜水果200~350 g ，不以果汁代替。鱼类每周摄入≥300 g（300~525 g），建议煮、蒸等非油炸类烹饪方法。肉类每天摄入畜禽类40~75 g ，红肉摄入量不宜过多。蛋类每周鸡蛋3~6个，同时注意每天膳食胆固醇摄入不宜过多。大豆每天食用大豆25 g（相当于南豆腐125 g 或豆腐丝50 g）。坚果坚果每周50~70 g 。乳类每天液态奶150~300 g 。茶适量饮茶，每月茶叶消耗量为50~250 g ，绿茶为宜。含糖饮料不喝或少喝含糖饮料。盐每天摄入钠盐＜5 g ，少吃腌制食品及黄酱、腐乳等。食用油每天不超过20 g ，多选用菜籽油、玉米油、葵花籽油、豆油、亚麻籽油、茶油和橄榄油等，并调换使用。此外，从膳食、营养因素与患心血管疾病风险的情况来看，目前循证医学证据显示：

鱼和鱼油[富含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）]、蔬果（包括浆果）、富含亚油酸和钾的食物、植物甾醇与减少心血管疾病密切相关；α-亚麻酸、油酸、膳食纤维（非淀粉多糖）、全粒类谷物、无盐坚果、叶酸能减少心血管疾病风险；而摄入类黄酮和大豆制品可能减少心血管疾病风险。
饱和脂肪酸（豆蔻酸和棕榈酸）、反式脂肪酸、高钠摄入、大量饮酒、超重和肥胖会显著增加心血管疾病发生风险。
过多的膳食胆固醇、未过滤的熟咖啡可能增加心血管疾病风险。

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同型半胱氨酸——心梗的“晴雨表”
临床上，有部分人群并不存在传统的易患因素，但却出现了早发性冠心病，是否还有其他因素与心梗相关，并可预测心梗的风险呢？
什么是同型半胱氨酸（Hcy）?同型半胱氨酸，它是含有一个巯基的氨基酸。食物中原本并不含有同型半胱氨酸，它是蛋氨酸代谢的中间产物，当基因缺陷或者某些营养素缺乏，其代谢过程受阻，体内同型半胱氨酸蓄积升高。

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目前研究证实，高同型半胱氨酸对冠心病的发生、发展有预测作用，它是心血管疾病及动脉粥样硬化的独立危险因素之一，其水平的高低能反映出动脉粥样硬化的严重程度，与急性心肌梗死危险密切相关。其主要是通过损伤血管内皮细胞，改变凝血因子功能，增加血栓形成，来参与动脉粥样硬化的产生。
【营养医师曾瑶池|用营养治疗，拯救“一梗再梗”的心】2006年美国心脏协会（AHA）卒中指南将高同型半胱氨酸血症的诊断标准定为：血浆高同型半胱氨酸>10μmol/L ，轻度(10～15μmol/L) ，中度(15～30μmol/L) ，重度(大于30μmol/L)。
高同型半胱氨酸血症的营养治疗
健康平衡的饮食，多吃新鲜水果、蔬菜，少吃红肉等动物性蛋白，有助于降低同型半胱氨酸水平，在膳食中尤其需要注意增加B族维生素的摄入，例如维生素B、维生素B9（叶酸）、维生素B12常见富含维生素B6的食物:葵花籽、小红尖辣椒、金枪鱼、鸡胸肉、黄豆、花生、腰果、芹菜、马铃薯、羽衣甘蓝、松子、韭菜等。常见富含叶酸的食物:黑西瓜籽、黄豆、鸡毛菜、芦笋、娃娃菜、彩椒、花生米、韭菜、小白菜、橘子、豆腐、草莓、西蓝花、菠萝等。常见富含维生素B12的食物:沙丁鱼、牡蛎、鸭蛋、青鱼、奶酪、蟹、鲑鱼、金枪鱼、鳕鱼、火鸡肉、海鲈鱼、石斑鱼、龙虾、酸奶等。

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根据同型半胱氨酸的代谢图可知，甜菜碱、叶酸、维生素B6、维生素B12是同型半胱氨酸代谢过程中重要的营养素，而维生素B2、胆碱等具有辅助的作用。在《中国营养科学全书》（第2版）中，高同型半胱氨酸血症的治疗建议采用3+X的复合营养素方案，即天然甜菜碱+叶酸+维生素B6+辅助营养素。目前在临床上，可通过检测同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、叶酸代谢基因（MTHFR C677T、A1298C和MTRR A66G）明确同型半胱氨酸升高的原因，高同型半胱氨酸血症的患者在精准的营养干预下可以得到有效的治疗。如今在快节奏高强度的生活压力下，心梗已不再是中老年人的代名词，越来越多如陈先生一样的年轻人也在面临心梗的胁迫。经历两次心梗的陈先生最终认识到，冠心病不可逆，术后症状缓解不代表真正地治愈，要想血管狭窄不再加重和蔓延，还需要在今后规律随访、用药并注重健康的生活方式。
此后，陈先生遵医嘱用药，定期复查，并通过合理膳食帮助自己用更少种类、更小剂量、更小副作用的药物，付出更小经济成本，换来更好、更平衡的血压、血糖和血脂控制。啤酒肚减下来了，同型半胱氨酸一直控制在10以内，心梗的发生风险小了，人也更精神了。

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参考文献[1]中华预防医学会,中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会,中华医学会糖尿病学分会, 等.中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南[J].中国循环杂志,2020,35(3):209-230.[2]心血管疾病营养处方专家共识[J].中国循环杂志,2014,(z2):124-130.[3] 赵国忠,王华,何敏,等. 同型半胱氨酸与冠心病的关系[J]. 中国循证心血管医学杂志2015,7(6):758-762.[4]中国营养学会骨健康与营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会,中国老年医学学会北方慢性病防治分会, 等. 高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2020,7(3):283-288.营养科门诊
周一至周日都有出诊
（详见深圳市中医院或160预约挂号平台）
地址：深圳市福田区福华路1号
营养科办公室电话：0755-23987176 ，内线2340

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