医学界心血管频道|这个病例告诉您，老年心衰怎么治？

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这是一例高龄心衰患者，在启动沙库巴曲缬沙坦治疗并滴定后，心衰症状得到明显缓解，提示高龄老人应用ANRI仍有获益，值得临床借鉴。
点评专家
高平进教授
研究员教授博士生导师、上海瑞金医院高血压科主任、教授。上海市高血压研究所副所长、上海市高血压重点实验室主任、医学基因组学国家重点实验室PI、中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、中国医促会高血压分会副主任委员、中国老年学会高血压专业委员会副会长。
老年心衰，有何诊治要点？
心衰的发病率和患病率随着年龄的增加而升高，老年人群也是心衰的高风险人群。研究提示，＞80岁的人群中，心衰患病率可近12%[1] 。
与较年轻人群相比，老年心衰具有以下特点[2]：
症状更不典型，容易发生肺水肿、低氧血症、重要器官灌注不足等情况；
射血分数保留的心衰比例更高，可达半数以上，常合并冠心病；
老年人群常一人多病，由于合并疾病多，所需要服用的药物也更多，需要注意药物相互作用和不良反应；
胸片、超声心动图、脑钠肽（BNP）等辅助检查特异性降低；
手术风险增加，药物治疗时更需考虑风险及获益。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的问世给老年心衰患者带来了更优药物治疗的希望。众多研究已提示，目前唯一上市的ARNI沙库巴曲缬沙坦可以较传统药物依那普利显著降低患者心衰住院、心血管死亡、心脏性猝死等硬终点风险。
更值得关注的是，沙库巴曲缬沙坦具有独特药代学特点，通过肝肾双通道排泄，安全性更高。而且，药物极少通过常用的药物代谢途径——肝细胞色素P450酶（CYP）代谢，因而与其他老年人常用药物相互作用较少，更适合老年心衰患者。
老年心衰患者的治疗，沙库巴曲缬沙坦疗效如何？
病例
（本病例由首都医科大学附属北京安贞医院张琳琳医生提供）
张琳琳
首都医科大学附属北京安贞医院干部保健科，副主任医师，博士。第一作者发表SCI及核心期刊文章7篇；参与国家级省部级科研项目4项，参与其它国内国际科研项目10余项；参与组织筹备“经桡动脉介入治疗”论坛、老年危重症论坛等10余项学术会议；多次在国内国际学术会议上发言及壁报展示；参编《心血管介入操作并发症》、《心房颤动—现代认识与策略》等5部著作。曾于美国芝加哥大学心血管疾病诊疗中心/心血管疾病研究室访学1年，参与多项ROCK信号通道与心血管疾病相关研究。
★ 病例资料
▎基本情况：患者，男性， 85岁。
▎主诉：活动后胸闷10年，加重并气促1年。
▎现病史：10年前因“活动后胸闷，快步走时出现”就诊，行冠脉计算机体层摄影血管造影（CTA）确诊冠心病、冠脉三支病变、中度狭窄、冠脉广泛钙化，由于冠脉介入治疗或冠脉搭桥均存在难度，采取强化冠心病药物治疗策略。此后患者每于活动量大时有心绞痛发作，日常活动无明显心绞痛症状。
1年前组织家庭活动后出现轻微活动胸闷、气促、喘憋，休息后有好转，夜间睡眠呼吸困难，坐起后逐渐好转。门诊考虑“心力衰竭”并给予相应诊治，症状有反复，纳差，夜眠差，体重变化不明显，为进一步诊治收入院。
▎既往史：高血压病史30年，血压控制情况不详， 1年前诊断为心力衰竭后血压降至90/45 mmHg ，停用降压药。糖尿病史1年。
【医学界心血管频道|这个病例告诉您，老年心衰怎么治？】▎个人史：无特殊。
▎体格检查：心率55~95次/分，血压90/45 mmHg 。双肺呼吸音略粗，双下肺未闻及明显干、湿啰音。心律齐，二、三尖瓣听诊区间断闻及收缩期吹风样杂音， 2/6级。腹软，无压痛。双下肢轻至中度浮肿。分页标题
★ 辅助检查
▎实验室检查：BNP多次检查波动于524-1716 pg/ml ，糖化血红蛋白波动于6.7%~7.6% 。血红蛋白120-145 g/L 。估计肾小球滤过率（eGFR）87.87 ml/（min·1.73m2）。
▎心电图：Ⅰ度房室传导阻滞， V1~V6导联动态ST-T改变， Ⅲ、avF导联qr型， II导联qR型，不完全右束支传导阻滞。
▎心超（图1）：全心增大，节段性室壁运动异常（左室下后壁基底段至心尖、左室前壁前间隔、侧壁下1/2）。

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图1患者数次心超检查参数
▎入院诊断：冠心病、慢性稳定性心绞痛、缺血性心脏病、慢性心衰（心功能Ⅱ~Ⅲ级）；高血压；2型糖尿病。
▎ 治疗经过及随访情况：
诊疗过程：考虑患者心力衰竭症状时有反复，间断并发心肌缺血心绞痛症状，与心功能恶化相互作用，呈现心功能恶化后逐渐出现的多脏器衰退，不能通过介入或外科手术给予积极干预，先后给予如下药物治疗，并根据病情调整剂量。
表患者初始治疗方案

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随访过程。 1.5个月随访时，患者体力改善，日常活动及适量运动时无明显心绞痛症状，无明显心衰症状。 BNP下降至803 pg/mL ，血红蛋白上升至146 g/L ，心超表现较前好转，沙库巴曲缬沙坦加量至100 mg bid 。 1年随访时，患者血压保持于110/80 mmHg ，心功能Ⅰ级，症状改善明显，无胸闷乏力症状，恢复日常生活。
心得体会，本例为老年冠心病并心力衰竭重症患者，无手术治疗机会，心脏功能持续恶化，同时并发多脏器功能衰退，严重影响生活质量与生命。给予沙库巴曲缬沙坦治疗，改善心功能效力大于致低血压风险，逐渐滴定至大剂量，患者血压呈现上升趋势，且心衰症状改善。检验、检查指标改善，并进一步达到缓解心绞痛、多脏器衰退状况，是老年慢性心衰患者的福音。
★ 专家点评
高平进对本病例做出点评：
该患者的基础疾病是高血压（30年病程）， 20年以后发生冠心病，近一年发展为心衰，其中高血压是最危险的因素，应描述心血管分层（高/很高危）。患者发生心衰后，循环障碍导致血压下降，虽描述停用了降压药，但需要考虑β阻滞剂及利尿剂对血压的影响。
患者属于射血分数降低的心衰（HFrEF），在治疗上选择沙库巴曲缬沙坦是明智的。但该患者由于心功能不全导致心脏不能有效收缩与舒张，射血分数下降，循环障碍，血压下降，此时使用沙库巴曲缬沙坦应注意血压进一步下降的风险，幸运的是该患者经过治疗后心衰控制，血压回升。建议应补充沙库巴曲缬沙坦确切启动时间、滴定加量理由、当时生命体征情况、利尿剂的剂量变动等。
从这一高龄老人慢性心衰患者，我们看到了沙库巴曲缬沙坦治疗的有效性和安全性，如果长期治疗，还要密切监测血压、肾功能及BNP 。建议可以适当减少利尿剂，例如托拉塞米可以从10 mg减量至5 mg 。
参考文献
1.Roger VL,Go AS,Lloyd-Jones DM,et a1.Executive summary:heart disease and stroke statistics-2012 update:a report from the American Heart Association.Circulation,2012,125(1):188．
2.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管痛杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018.中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.
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