医学界心血管频道|如何合理使用他汀？赵水平教授带你一文理清！| GW-ICC 2020

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联合降脂了解一下！金秋10月， “线上”有约。 10月19日-10月25日，一年一度的长城心脏病学会议（GW-ICC 2020）、亚洲心脏学会大会（AHS 2020）以网络学术交流形式在线举行。在我国，成人血脂异常、总胆固醇水平呈逐年增高的趋势，他汀类药物在血脂管理中占有重要作用。本次大会特邀来自中南大学湘雅二医院的赵水平教授为我们讲解题为“血脂管理最新指南之我见：如何合理应用他汀？”的讲课。《2019欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会（ESC/EAS）血脂异常管理指南》于去年8月31号正式发布在European Heart Journal杂志上。赵水平教授提到，最近10年内，欧洲十分重视血脂异常的管理，在10年间对指南进行了2次修改、更新。在最新版本的血脂管理最新指南中，主要有以下要点：1. 高危和极高危人群的定义更加广泛
确诊的ASCVD包括既往急性冠脉综合征（ACS）、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和外周动脉疾病等。先前普遍认为患冠心病即是极高危。现在看来，冠脉动脉造影或CT扫描、颈动脉超声检查发现的显著斑块（多支冠状动脉疾病伴两支主要心外膜动脉狭窄＞50%）也可以诊断为极高危；而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的治疗/目标值整体更低。1
极高危、中危、低危LDL-C治疗目标值的变化
2019版指南中，对于极高危、中危、低危的LDL-C的治疗目标值均有不同程度地降低。对此，赵水平教授着重强调了极高危和中位的LDL-C治疗目标值的变化。最新指南中，极高危患者LDL-C的治疗目标值由原来的1.8 mmol/L（70 mg/dL）直降至1.4 mmol/L（55 mg/dL），降幅≥50% ，中危患者的LDL-C治疗目标值也相应下降至2.6 mmol/L ，降脂幅度较大。值得注意的是，一般40岁以上的中年人，血脂普遍达到了中危水平。因此赵水平教授建议，该人群的LDL-C治疗目标值一旦达到2.6 mmol/L时，就需要开始进行血脂管理、治疗。由此可见， 2.6 mmol/L是一个大众需要重点关注的数值。

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坚持设立LDL-C治疗目标值
中国胆固醇教育计划（CCEP）专家针对LDL-C治疗目标值提出了以下建议：

LDL-C为主要干预靶标， “非LDL-C”为次要干预靶标；
LDL-C低一些会更好，维持LDL-C低水平的时间越长， ASCVD风险下降越显著；
基于危险分层，制定LDL-C目标，可进一步降低心血管疾病死亡率。

2. 他汀药物联合治疗已成趋势他汀是降低LDL-C的主要药物，对于高危心血管疾病风险的人群而言，使用他汀可改善患者心血管疾病预后。然而，在临床治疗实际应用中，有些患者会出现他汀不耐受、对他汀应答不佳、依从性较差等问题。
对于此情况，应考虑以他汀为基础的联合治疗。对于他汀药物的剂量，国外指南推荐临床起始使用大剂量，但在中国患者中大剂量使用他汀的有效性及安全性未能确定，因此，如何正确使用他汀药物显得尤为重要。就此问题，各国权威指南对联合做出如下积极推荐：

2016中国成人血脂异常指南：对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受患者，可考虑中、低强度他汀与依折麦布联合治疗（ⅠB）；
2018AHA/ACC胆固醇管理指南：中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时。推荐联合依折麦布（ⅡA）；
2019 ESC/EAS指南：若未达到LDL-C治疗目标，应考虑他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂联合使用（ⅡA）。

《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》对于降脂药物的联合治疗推荐如下：分页标题

建议使用最大耐受剂量的高强度他汀，以达到设定的特定目标（Ⅰ ， A）；
如果使用最大耐受剂量的他汀后仍未能达到降脂目标，推荐联用依折麦布（Ⅰ ， B）；
对于极高危患者，如果最大耐受剂量他汀联用依折麦布后仍未能使LDL-C目标值达标，推荐联合使用PCSK9抑制剂（Ⅰ ， A）；
对于极高危的家族性高胆固醇血症（FH）患者（伴有ASCVD或其他主要危险因素），最大耐受剂量他汀联合依折麦布后仍未能使LDL-C目标值达标，推荐联合使用PCSK9抑制剂（Ⅰ ， C）；
无法耐受任何剂量的他汀（即使停药后重新使用），可考虑依折麦布（Ⅱa ， C）；
无法耐受任何剂量的他汀（即使停药后重新使用），也可考虑PCSK9抑制剂联合使用依折麦布（Ⅱb ， C）。

由此可见，他汀类药物单药常规剂量通常难以实现强化降脂的目的，降脂药物联用后可以显著提高疗效、降低不良反应的发生率、减少治疗费用，以及明显改善患者依从性等。赵水平教授指出，降脂领域的联合用药的春天已经来临。小结
最后，赵水平教授总结道，指南的制定不仅需要考虑到疗效、安全性，还需考虑到药品的可及性、价格等。任何一个措施，只要能将胆固醇水平尽可能早地降下来，就可以减少心血管事件的发生。（可参考大多数血脂指南的推荐：将ASCVD患者的LDL-C水平降至低于LDL-C目标值1.4mmol/L或较基线水平降低幅度≥50%）。
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