症状|2020ATS大会速递之EMAX事后分析解读 ——基线症状严重程度是否影响双支扩的获益？治疗|乌美|改善|

美国胸科学会（ATS）年会是全球最大最具影响力的国际呼吸领域专业学术会议。因疫情影响， 2020年ATS年会延期至2020年8月5日-11月10日，以线上形式举办。大会涵盖肺部疾病、危重病学和睡眠医学等领域的最新进展。我们将盘点2020ATS大会上与慢阻肺相关精粹，以飨读者。

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在今年ATS大会上发布了一系列EMAX研究（ Early MAXimization of bronchodilation for improving COPD stability ，早期支气管扩张最大化以改善慢阻肺稳定性）的事后分析，从多个方面重新分析了双支扩（乌美溴铵/维兰特罗）相比单支扩的疗效优势。
EMAX研究是一项为期24周的双盲双模拟、平行对照研究，将症状型、急性加重低风险、且未使用ICS的慢阻肺患者随机 (1：1：1) 至乌美溴铵/维兰特罗 (UMEC/VI 62.5/25μg QD）、乌美溴铵（UMEC 62.5μg QD）或沙美特罗 (SAL 50μg BID）治疗组，前瞻性评估了乌美溴铵/维兰特罗的疗效和安全性1 。结果显示：乌美溴铵/维兰特罗相比乌美溴铵或沙美特罗，可迅速且持续地改善肺功能及症状，减少CID（临床重要恶化）的发生风险，维持疾病稳定，同时安全性相当。 2020年早期发表的事后分析进一步细述了乌美溴铵/维兰特罗相比单药在症状方面的获益：治疗第2天乌美溴铵/维兰特罗治疗组即较单药治疗组获得更大的症状改善，从第1周开始，乌美溴铵/维兰特罗治疗组E-RS总评分自基线的降低相对于单药治疗具有显著性差异，疗效优势持续至24周2 。
在2019ERS大会发布的一项报告中，研究人员将EMAX研究中的患者按基线症状严重程度进行亚组分析，结果发现无论患者的CAT评分是≥20分还是＜20分，乌美溴铵/维兰特罗较单药均可以显著改善患者24周的呼吸困难症状评分（TDI）3 。然而，如果基线CAT评分与24周症状改善指标之间的关系为非线性，基于预先指定亚组进行的分析则无法识别该种非线性关系。在此背景下， 2020ATS大会发布了一项新的EMAX事后分析，通过分数多项式模型，评估了基线CAT评分作为一种连续变量，与不同治疗药物对症状改善之间的关联4 。
研究方法
对EMAX研究数据的事后分析，将基线CAT评分作为协变量，通过分数多项式模型，分析基线CAT评分对TDI评分、E-RS总评分和FEV1谷值改善的影响4 。
研究结果
意向治疗人群一共包括2425例患者，其中812例患者接受乌美溴铵/维兰特罗治疗， 804例患者接受乌美溴铵单药治疗， 809例患者接受沙美特罗单药治疗。平均 CAT为19.2分（标准差6.1）。无论基线CAT评分如何，乌美溴铵/维兰特罗相比乌美溴铵，第24周的TDI评分和第21-24周期间的E-RS总评分均有更大改善，在CAT评分为12-21分时，差异有统计学意义。乌美溴铵/维兰特罗相比沙美特罗， TDI和E-RS总评分变化也呈现类似的趋势（即乌美溴铵/维兰特罗相比沙美特罗对症状的改善更大），但双支扩相比沙美特罗的差异有统计学意义时对应的CAT评分范围更广一些。同时，相比乌美溴铵和沙美特罗，治疗第24周，无论基线CAT评分如何，乌美溴铵/维兰特罗对FEV1谷值的改善均更大4 。

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图1：不同基线CAT评分水平下，乌美溴铵/维兰特罗相比单药的症状改善差异（以TDI评分和E-RS总评分进行衡量）
研究结论
该分析表明，不论基线CAT评分如何，乌美溴铵/维兰特罗相比单药（乌美溴铵或沙美特罗）对症状的改善程度更大，这表明在较广的症状严重程度范围内均可考虑双支扩起始治疗。分数多项式模型也揭示，基线CAT评分与治疗后的症状改善之间可能存在非线性关联，可为个体化临床决策提供参考4 。分页标题
综上，基线症状严重程度确实与双支扩相比单支扩的获益存在一定的关联（可能为非线性），总体趋势是无论基线症状（CAT评分）严重程度如何，双支扩相比单支扩对症状和肺功能的改善程度更大4 。 EMAX及其事后分析证实，相比单支扩剂，大部分症状型慢阻肺患者可从早期使用双支扩剂中获得重要益处，需尽早开始使用双支扩剂治疗1-4 。
参考文献：
1. Fran?ois Maltais et al. Respir Res. 2019 Oct 30;20(1):238. doi: 10.1186/s12931-019-1193-9.
2. Edward M Kerwin et al. Ther Adv Respir Dis. Jan-Dec 2020;14: 1753466620926949.
3. Fran?ois Maltais et al. European Respiratory Journal 2019; 54: Suppl. 63, PA2473.
4. C. Vogelmeier et al. Am J Respir Crit Care Med 2020;201:A3325.
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