看雨听涛|上颌窦内提升术发展

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近年来，随着口腔种植修复不断发展，已经成为人类缺失牙的重要修复方式之一。然而临床上颌后牙区的种植修复常会遇到患者缺牙区上颌窦底到牙槽嵴顶的距离即剩余牙槽骨高度（residual bone height ， RBH）严重不足，不能采取常规种植修复，使种植修复受到限制。
目前，在进行牙种植时解决这一问题最常用的手段是进行上颌窦底提升术，上颌窦底提升术包括经上颌窦侧壁开窗的外提升术和穿牙槽嵴顶入路的内提升术。上颌窦内提升的原理是抬高分离上颌窦底黏膜形成空腔，通过纤维蛋白凝块的生成，使骨质增生。上颌窦外提升术可以在直视下进行黏膜提升，但手术创伤较大，术后较易出现并发症。
1994年首次介绍了通过骨挤压器经牙槽嵴顶入路提升上颌窦底的方式，即上颌窦内提升术，由于内提升术后并发症少、愈合时间短、操作简单，且对患者损伤更小，患者更易接受。 Jensen等将剩余牙槽骨高度分为4类，并提倡在7mm≤RBH≤9mm时采用单纯上颌窦内提升术植入种植体，而在4mm≤RBH≤6mm时推荐行上颌窦内提升植骨术植入种植体，但近些年也有报道认为剩余牙槽骨高度为4～6mm也可行单纯上颌窦内提升术，甚至有文献报道RBH为1～2mm的病例能成功行上颌窦内提升植骨术。
目前，对于上颌窦内提升植入材料的选择和近远期效果等尚存争议。因此，本文针对上颌窦内提升术的手术方式、植入物与骨增量的关系、近远期效果以及术后并发症进行归纳总结，作一综述。
1.上颌窦解剖特点
上颌窦为鼻腔周围上颌骨内的一对含气锥形骨质空腔，窦壁骨质内直接覆盖黏膜。在生长发育过程中，咀嚼情况或正畸治疗等都会导致上颌窦大小及表面形状的个体化，有一部分上颌窦会出现上颌窦骨嵴，大多出现在第二前磨牙和第一磨牙之间，骨分嵴可能会造成术中上颌窦黏膜穿孔。
通常认为，国人上颌牙槽骨随年龄变化而改变， 40岁后达到稳定状态。上颌窦底垂直骨量不足的原因除了增龄性改变，还有炎症性病理吸收、上颌窦扩大气化或失牙后牙槽嵴萎缩。若剩余牙槽骨垂直高度严重不足时行上颌后牙区种植体植入，可能会导致种植失败。
2.上颌窦内提升手术方式
1）骨锤敲击法：目前临床上最普遍使用的上颌窦内提升方式是Summers骨锤敲击法，其具有手术创伤小、术后并发症少、愈合时间短、操作简单等优点，但因在盲视下进行操作，上颌窦黏膜穿孔不易发现，并且提升高度有限。 Si等回顾性研究表明在1.30～10.02mm的剩余牙槽骨高度范围下， 4年期随访窦底骨增量为2.95mm左右， 9年期随访窦底骨增量约为2.16mm 。
2）球囊提升法：2005年Soltan和Smiler介绍了球囊上颌窦提升法，初期仅为侧壁开窗时使用，如今，已经成功运用在穿牙槽嵴上颌窦底提升术中，通过球囊的膨胀抬高黏膜。 Chan等在尸体上运用球囊提升法和传统骨锤敲击法作对比，最终上颌窦黏膜提升高度分别为8.3±3.1mm和8.1±3.1mm ，提示两组间无统计学差异。 Dhandapani等病例研究显示运用球囊提升法没有并发症发生，并且在植入异体松质骨和骨髓颗粒植入物后观察6个月，牙槽骨高度能平均提升4.34mm 。然而，此方法仍需要更大样本研究证实其治疗效果。
3）液压提升法：2005年， Sotirakis和Gonshor描述了使用液体压力提升上颌窦底黏膜的方法，此方法操作简单，患者术后不适症状较轻，在猪模型实验时有3.3%的穿孔率。 Bensaha在平均21周的随访研究中显示平均骨增量为12.03±2.1mm 。 Tallarico等对平均剩余牙槽骨高度为5.2±1mm的患者进行上颌窦内液压提升并植入骨移植材料，约8个月的愈合期后，平均骨增量为10.9±2.43mm 。分页标题
4）超声骨刀提升法：还有学者运用超声骨刀穿通上颌窦底骨板行上颌窦内提升，回顾性分析显示失败率约2.78% 。 Kim等统计显示此方法黏膜穿孔率为2.83% ，平均30.55周后垂直骨增量为5.49±2.51mm ，种植总成功率为97.2% 。相对于传统的骨锤敲击法而言，这些方法减少了患者因敲击震动而导致的眩晕、头疼等不适症状。
5）上颌窦内提升辅助技术：此外，由于上颌窦内提升术中视野受限，影响操作精确性，有学者使用内镜辅助上颌窦内提升术，实现手术可视，可对黏膜穿孔进行可靠判断。
随着计算机导航手术的出现，也有学者尝试使用它设计和进行上颌窦内提升术，发现术前设计方案和术后完成的种植体位置仅相差0.3mm ，能提高手术精确性，降低手术失败风险，并且使用导航能减少术中损伤从而减少并发症发生的风险。上颌窦内提升手术改良的主要目的为减少黏膜穿孔概率和提高牙槽骨提升高度，但并不能无限提升窦底，能提升多少与RBH、植入材料多少和上颌窦底形态等因素相关。
3.上颌窦内提升植入与骨增量
Zill等研究表明每增加1mm术前剩余牙槽骨高度，种植体存留率增加1.6倍。近年来研究显示，当缺牙区术前牙槽骨高度小于5mm时，种植体存留率显著降低，临床上常在上颌窦提升术后应用植入物以解决牙槽骨高度不足的问题。 Sonoda等研究认为0.1ml的骨植入材料能平均提升3.5mm的垂直提升高度， 0.2ml和0.3ml的植入材料分别提升5mm和6mm 。
一般，在上颌窦内提升过程中可植入的生物材料包括人工骨粉、自体骨、冻干异体骨、富血小板纤维蛋白等。理论上，不同的生物材料会不同程度影响种植体在种植窝内的稳定性，但目前未见有此类系统性对比研究的报道。有些学者认为植入材料后种植体植入后的成功率会提高， Yonghui Chen等在RBH小于4mm的上颌窦内提升过程中置入由离心装置分离出的浓缩生长因子（concentrated growth factors ， CGF），同期植入短种植体，平均术后垂直骨增量为9.21mm ，在19.88±4.80个月的观察期内种植体存留率为100% 。
【看雨听涛|上颌窦内提升术发展】Attar等在牙槽骨高度为5～8mm的患者手术过程中植入β-磷酸三钙骨替代物，术后种植体超过原窦底平均约3.8mm ，观察19个月后，成功率为96% 。但现在很多理论和实验证实单纯上颌窦内提升无植入物置入也可以达到相同的成功率及存留率。 MeihuaChen等使用meta分析比较了463例未植骨病例和415例植骨病例，其中平均剩余牙槽骨高度为2.2mm至8.1mm ， 3年期随访时未植骨病例平均上颌窦内骨增量为1.7～4.1mm ，而植骨病例为3.17～5.1mm ，经过分析得出上颌窦内提升术植入物植入与否在短期内对种植体存留率并无明显影响。
Si等通过在犬双侧上颌窦一侧植入双相磷酸钙颗粒，另一侧未放置任何植入物，对照研究发现在组织学结果上，上颌窦内提升术中应用植入材料并没有显著优势。李妍进行回顾性研究根据有无植骨情况分为两组，分析处理数据后发现两组种植体内提升高度差异无统计学意义，提示上颌窦内提升植骨与不植骨取得效果并无巨大差异。因此，上颌窦内提升术是否植入材料对骨增量效果的影响国内外学者尚存争议。
4.近远期效果评价
研究表明剩余牙槽骨的高度对于上颌窦内提升的近远期效果有着重要意义。 Del等通过对其他学者研究总结发现上颌窦内提升术后剩余牙槽骨高度小于5mm种植体存留率为92.7% ，而当术后剩余牙槽骨高度大于等于5mm时，存留率为96.9% ，表明术后剩余牙槽骨高度大于5mm能较大改善种植体预后。 Pjetursson等也总结文献显示上颌窦内提升术在剩余牙槽骨高度≥5mm时效果最佳，种植体存留率为96～100% ，而在剩余牙槽骨≤4mm时存留率降至85.7～91.3% 。
上颌窦内提升植入种植体的临床近远期效果也与患者牙槽骨质量、上颌窦局部解剖、口腔卫生情况和全身因素等相关，而吸烟是否会影响种植体存留率尚存争议。 Kan等发现吸烟会显著增加上颌窦提升后种植体的失败率。而Brizuela等则在2年期随访研究中，结果发现吸烟与种植体周围探诊深度、骨增益等无明确相关性，表明吸烟与种植失败无显著关系。关于在上颌窦内黏膜增厚和囊肿的存在是否影响内提升效果， Qin等通过队列研究显示在剩余牙槽骨为7.21±1.12mm的患者中，无临床症状的轻度上颌窦黏膜增厚（＞2且＜5mm）和体积小的上颌窦囊肿在上颌窦黏膜提升高度、植入骨量和新骨形成与正常组无明显区别。分页标题
上颌窦内提升术后骨改建过程中也会有植入骨的吸收发生， Temmerman等研究用CBCT测量上颌窦内提升植入多孔矿化骨（deproteinized bovine bone matrix ， DBBM）与白细胞和富血小板纤维蛋白（leukocyteandplateletrichfibrin ， L-PRF）混合物1周后植入物体积为0.63 cm3 ， 6周后则吸收至0.49 cm3 ，减少了23.13% 。 Jung等通过患者随访影像学研究表明，上颌窦内提升植骨术后大多数骨吸收发生在术后2年内， 2年后骨吸收很少，术后5年随访平均骨吸收1.9mm 。对于上颌窦内提升植入种植体后长期骨吸收的情况及临床疗效仍有待进一步观察研究。
5.术后并发症
近年来，上颌窦内提升术用于种植体骨增量已被广泛应用，但是其术中、术后可能发生的相关手术并发症不容忽视，这些并发症的发生会影响到种植术的成功与否。上颌窦底黏膜穿孔是上颌窦内提升术的常见并发症之一。据Colin等报道，黏膜穿孔发生率在0%～26%之间，平均发生率为6.28% 。 Garbacea等的尸体实验表明上颌窦内提升黏膜穿孔率约为40% ，且提示其中4%仅与手术设备相关， 12%与植入物放置过程相关，而24%与种植体植入过程有关。因此，上颌窦黏膜穿孔与术者操作技术、植入物的量、颗粒大小、表面结构等相关性更大，所以术前的影像学准备十分必要，且术中需要选择表面光滑的小颗粒植入物，避免造成骨尖以防止损伤黏膜。
建议在术前行CBCT观察上颌窦情况，包括预估提升的最小高度值、确定上颌窦增高处与邻牙根尖的位置关系以及观察上颌窦底骨壁形态并测量上颌窦底黏膜厚度，评估术中黏膜穿孔的风险，一般黏膜厚度小于0.3mm和增厚至10～15倍时易发生黏膜破裂或穿孔，需慎重选择适应症。上颌窦内提升因手术中操作刺激常导致术后黏膜增厚。 Maska等发现93.1%的患者在术后有上颌窦黏膜增厚的情况，黏膜增厚情况与患者牙周病史相关性较大。上颌窦内提升术后还会导致鼻窦炎等。还有少数文章报道有种植体进入上颌窦内的病例，一旦进入，需尽快取出。
综上所述，上颌窦内提升是在口腔种植修复中增加上颌窦底壁骨量的一种有效手段，一般是经牙槽嵴顶入路进行上颌窦底的提升。虽然其近远期效果、种植体成功率及骨改建效果不同学者研究之间存在一些差异，但总体而言，上颌窦内提升作为一种骨增量技术，为患者提供了一个损伤更小的方案，一定程度上能保证较高的种植体存留率，已经证实为是种植修复上颌后牙缺失骨量不足时可靠的方法。
然而，若预期牙槽骨提升高度一致，上颌窦底平坦或凹陷可导致骨植入材料堆积程度的巨大差异，也意味着所需植入材料置入量的差异，且并不是所有植入材料均能成骨，因此在不同的情况下置入多少植入材料能达到预期及植入材料最终成骨量尚需进一步研究。
此外，由于上颌窦内提升术为盲视下操作，操作的精确性及手术质量大多依赖于术者的经验，需要长期的临床操作才能保证并发症的减少，同时需要完善的术前评估，实现较高的种植体成功率。