心悸|【以案说医】邓铁涛：阴阳并补，调脾治心治疗|早搏|中医药

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▲邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像陈安琳）
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
雷某，女，时年40岁。 1997年7月1日入院。
【发病过程】
心慌、心悸、胸前区翳闷半月。患者于5月1日受凉感冒，头痛鼻塞，自服康泰克等药，症状消失，仍有咽部不适。半月前因过劳后出现心慌、心悸，胸前区翳闷不适。
查心电图示：偶发室性早搏。服心血康、肌苷等，症状未见缓解。 3天后某医院行动态心电图示：频发单纯性早搏。诊为病毒性心肌炎，予抗病毒口服液、抗生素及慢心律等药治疗，疗效不明显，遂收入我院。
【首诊证候】
自述胸闷，心慌心悸，时作时止，疲倦乏力，睡眠差，纳一般，二便调，舌淡暗边有齿印，苔少，脉结代。
检查：神清，疲倦，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率66次/分，律欠齐，可闻早搏2－3次分，未闻及病理性杂音。
实验室检查：血常规、类风湿因子、血沉均正常。彩色心脏BUS超声：各房室腔均不大，各瓣膜形态及活动尚可，左室心肌、心尖部内膜增厚，回声增强，有瘢痕形成，运动减弱。超声诊断：心肌炎改变。 ECT：静态心肌显像示心肌前壁病变。
既往有风湿性关节炎史20年，经治疗病情稳定，有慢性咽炎史20多年，且常复发，有青霉素、链霉素、海鲜等过敏史。
西医诊断：心肌炎，心律失常，频发室性早搏。
中医诊断：心悸。
【辨证论治】
四诊合参，证属气阴两虚，痰瘀内阻。治以扶正祛邪，补益气阴，养心安神为主，佐以祛瘀通脉。方以炙甘草汤加减。
处方：炙甘草、党参各30克，生地、火麻仁（打）各20克，麦冬15克，阿胶(烊)10克，桂枝12克，大枣6枚，生姜9克。
共5剂，每日1剂，水煎服。配合中成药宁心宝、生脉液、滋心阴口服液、灯盏花素片治疗。
【心悸|【以案说医】邓铁涛：阴阳并补，调脾治心】【随诊过程】
二诊：7月5日
精神好转，偶有心慌、心悸、胸闷，胃纳、睡眠均可，无口干，二便调，舌淡暗边有齿印，苔薄白，脉涩。查体：心率81次/分，律欠齐，可闻早搏1－2次分，心电图示：大致正常。气阴已复，痰瘀渐显，治以益气养阴，豁痰祛瘀通脉。
处方：炙甘草、党参、茯苓各30克，生地、丹参、火麻仁（打）各20克，麦冬15克，阿胶（烊）10克，桂枝、桃仁、法夏各12克，大枣6枚。 4剂，每日1剂，水煎服。
三诊：7月9日
精神好，心慌、心悸、胸闷偶作，胃纳、睡眠尚可，二便调，舌淡暗，苔稍腻，脉细涩。心率78次分，律欠齐，可闻及早搏1～2次/分，此为养阴太过，痰瘀明显，改益气健脾，涤痰祛瘀通脉为治。
处方：枳壳、橘红各6克，白术、茯苓各15克，竹茹、炙甘草、法夏各10克，太子参、五爪龙各30克，三七末（冲）3克，火麻仁（打）24克，丹参20克。每日1剂，水煎服。分页标题
守方服20天，诸症消失，胃纳、睡眠尚可，二便调，舌淡红苔薄，脉细。心率80次/分，律齐， 24小时动态心电图示：窦性心律，偶发性室性早搏，仅原发室早4个，出院。
【按语】
辨证思路：病毒性心肌炎是由于病毒感染侵犯心脏，引起心脏局限性或弥漫性的急性或慢性心肌炎性病变，机体免疫功能低下的人群感冒后容易诱发，病情轻重不一，临床主要表现为心悸、胸闷、呼吸困难等，属中医学心悸、胸痹等范畴。
本病常因正气亏虚，感受风热、湿热邪毒而致，病机复杂，常虚实夹杂，病变部位主要在心，常涉及肺、脾、肾等脏腑。根据病程长短及具体症状可分毒邪（湿毒）侵心、气阴两虚（阴阳两虚）余毒未尽、气虚（阳虚）痰瘀等证。
治疗经验：辨证属于阴阳两虚的心悸证，邓老常用炙甘草汤治疗。炙甘草汤治气血不足，心阴阳虚之脉结代，心动悸证。方中重用炙甘草甘温补脾益气，通经脉，利血气为主药；人参、大枣补益中气，化生气血；桂枝、生姜辛甘，通阳复脉；又以阿胶、生地、麦冬、火麻仁滋阴养血，诸药合用使阴阳得平，脉复而悸止。岭南地域气候湿热，湿聚成痰，南方心血管病患者痰浊或痰瘀互结较为多见，湿性凝滞，易导致病情缠绵，故治疗时常需注意健脾祛湿化痰， “调脾治心” 。
三诊时邓老认为除气阴虚外，兼见痰瘀之实邪，若一味滋阴，恐有生痰助邪之嫌，故阴复后，则将治法易为益气涤痰祛瘀为主，兼顾养阴。邓老自拟温胆加参汤（温胆汤加党参、丹参），意在益气健脾，涤痰祛瘀；邪去则胸中清阳得以正位，心神得养而神自安，从而获得良好疗效。
（本案编写：陈凯佳邱仕君）
【来源：《邓铁涛医案集》，邓铁涛著，国医大师邓铁涛师承团队整理， 2019.12 ，广东科技出版社】

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