五官疾病|口腔浸润麻醉中的注意点五官疾病

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局麻的操作规范
【五官疾病|口腔浸润麻醉中的注意点】①应当掌握“一针技术” ，即先在手术切口的一端行皮内注射，形成桔皮样皮丘，然后从皮丘边缘进针形成第二个皮丘，如次重复，沿切口形成一条皮丘带。

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②若需要向周围或深层部位浸润，也应该从已经浸润过的组织进针，以减少病人多次穿刺的疼痛。
③注药时应适当加压，使药液在组织内形成张力性浸润，与神经末梢充分接触，增强麻醉效果。
④为了浸润阻滞效果确切，可在手术中浸润一层切开一层。这样可延长局麻作用时间和减少单位时间内局麻药用量。
④每次注药前应回抽，以免血管内注药发生中毒反应。（前面讲到的案例就应该是外科医生没有回抽所致）
⑤穿刺针进针应慢，改变进针方向时应先后退传刺针至皮下，以避免穿刺针弯曲或折断。
⑥每次注药量不要超过极量，以免中毒。
以常用的利多卡因为例，说明书上标注
①表面麻醉:成人常用量：注射给药时一次量不超过4.5 mg/kg（不用肾上腺素）或每7 mg/kg(用1:200000浓度的肾上腺素) 。
但是麻醉专业书籍标注利多卡因局部浸润的极量是400-500 mg(单次) ，不得不说成人用量尚且如此混乱，小儿更是干脆没有标明用量，所以大家实际工作中就低不就高，没有麻醉专业知识，切忌用大量，如果患者无法忍受还是改由专业麻醉医生接受比较稳妥。
⑦感染及恶性肿瘤部位不应局部浸润麻醉，以免扩散。

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麻醉剂中添加血管收缩剂的原因
通过收缩血管，血管收缩剂减少了注射部位的血流
麻醉剂吸收到心血管系统的速度减慢，从而使麻醉剂血中含量减少
麻醉剂在血液中的低含量减少了麻醉剂毒性产生的可能
麻醉剂在神经内或周围保留时间增长，从而延长了麻醉剂的麻醉时间
血管收缩剂减少了注射部位的出血，此点在手术过程很有意义
血管收缩剂的稀释：1：1000指的是1000ml液体中有1g（或1000mg）血管收缩剂。即1：1000指的是1.0mg/ml 所以1：100 000 指的是每ml液体中含血管收缩剂0.01mg ，即0.01mg/ml
口腔科用局麻剂中常有以下几种比例：1：50 000（即0.02mg/ml）。1：80 000（即0.0125mg/ml）。1：100 000（即0.01mg/ml）。1：200 000（即0.005mg/ml）。而 1：1 000时（即1.0mg/ml）用于应急治疗用药，肌注等治疗过敏反应症，1：10 000时（即0.1mg/ml）为应急治疗用药，血管内滴注治疗心搏停止。
血管收缩剂－肾上腺素的临床应用：1.急性过敏反应的治疗 2.支气管痉挛的治疗 3.心博停止的治疗 4.止血 5.在局麻剂中作为血管收缩剂，以减少吸收到心血管系统 6.在局麻剂中作为血管收缩剂，以增长其麻醉时间 7.散大瞳孔
哪类口腔科治疗病人不能用血管收缩剂：
1.患者的收缩压大于200mgHg ，舒张压大于115mmHg
2.患者有未控制的甲状腺机能亢进
3.有以下严重的心血管疾病的患者 ---有心肌梗塞病史少于6个月 ----有脑血管意外病史少于6个月 ----每日有心绞痛史 ---有心节律障碍史 -----冠状动脉搭桥术史少于6个月
4.患者正采用卤素剂做全身麻醉
5.患者正在进行非特定的β受体阻断剂，单胺氧化酶抑制剂或三循环的抗抑制剂的药物治疗分页标题
使用血管收缩剂时，一定要注意回吸血，注射速度要慢 ,一般门诊给患者使用必兰麻药是另收费（10-20元/次）.
阿替卡因
阿替卡因肾上腺素注射液（必兰）是一种酰胺类口腔科专用局部麻醉剂，特别适用于涉及切骨术及粘膜切开的外科手术。因其高效、方便、较为安全而逐步为口腔临床广泛应用。
【规格】1.7 ml：盐酸阿替卡因68 mg与酒石酸肾上腺素17μg 。
【用法用量】
给药方式：局部浸润或神经阻滞麻醉，口腔内粘膜下注射给药。注射前请重复抽回血以检查是否误入血管，尤其行神经阻滞麻醉时。注射速度不得超过1ml/分钟。
剂量：适用于成人及4岁以上儿童，这种麻醉技术对于4岁以下年龄组不适合。
成人：必须根据手术需要注射适当的剂量。对于一般性手术，通常给药剂量为1/2~1管。盐酸阿替卡因最大用量不超过7mg/kg体重。
4岁以上儿童：必须根据儿童的年龄、体重、手术类型使用不同的剂量。盐酸阿替卡因最大用量不超过5mg/kg体重。
老年人：使用成人剂量的一半。
【注意事项】
1 、高血压或糖尿病患者慎用，本品可能引起局部组织坏死。
2 、麻醉咬合危险：各种咬合（唇、颊、粘膜、舌），建议患者在感觉恢复前不要咀嚼口香糖或食物。
3 、本品不建议用于4岁以下儿童，此种麻醉技术不适合此年龄组。
4 、避免注射于感染及炎症部位（局部麻醉效果降低）。
5 、运动员使用需注意本药活性成分，可引起兴奋剂检查尿检结果阳性。
不良反应概述
虽然阿替卡因肾上腺素在临床上有很高的安全性，但仍有医务人员在使用过程中发现其不良反应。掌握其正确的使用方法是减少不良反应的重要因素。近年来国内有文献报道其不良反应，现概述如下 :
1 过敏反应
【例1】患女， 35岁，因慢性牙髓炎给予局部注射阿替卡因肾上腺素 1.5ml ，用药后出现面部皮疹，继之发展至颈、胸、腹、背、面部潮红。即予抗过敏对症治疗，第4天皮彦完全消退。提示使用本品应作药物过敏试验。
【例2】患男， 29岁，因行左下8龋齿拔除术，给予阿替卡因肾上腺素局部麻醉，约1分钟后患者诉左侧面颊皮肤癌痒，继而左侧颠部出现一约2mm左右风团，周围有红晕，伴左下眼险肿胀，即予对症治疗， 20分钟后上述症状逐渐消退。过敏反应与本品中含有的焦亚硫酸纳有关。
【例3】患女， 21岁，因正畸治疗给予阿替卡因肾上腺素1.7ml局部注射， 2分钟后患者主诉胸闷，憋气，心悸，继而出现皮肤潮红，面色苍白，即予对症治疗， 1小时后上述症状完全消失。
2 过敏性休克
【例1】患女， 21岁，因牙髓炎给予局部注射阿替卡因肾上腺素 1ml ， 10分钟后患者诉胸闷，心悸，四肢麻木，寒战，恶心，随之面色苍白，口唇发绀，脉细弱，血压下降，即予抗过敏休克治疗， 2小时后上述症状逐渐缓解。
【例2】患女， 35岁，因根尖牙周炎给予阿替卡因肾上腺素1.7ml 局麻，注射后约5分钟，患者即感注射部位酸胀难忍，身冒虚汗，头晕乏力，随即晕倒在地，不省人事。体检BP55/35mmHg ，面色苍白，四肢发冷，呼吸急促，脉细且弱，立即实施抢救，约30分钟后患者症状逐渐好转，生命体征平稳。
3 局部组织坏死
【例】患女， 14 岁，因慢性牙髓炎给予阿替卡因肾上腺素0. 8ml ,2天后注射部位出现紫色血疱，继而变成黄色疱，破溃后局部形成大溃痛，有剧痛，颚侧呈现大面积溃殇，直径2. 0cm ×1.0cm ，表面有渗出物，经对症治疗后，溃疡变小变浅，愈合趋势明显。提示使用本品需注意其引起局部组织坏死的可能性。
4 面神经麻痹
【例1】例 1 ，患女， 55岁，因右上后牙冠根联合折裂给予阿替卡因肾上腺素0. 3ml局部注射，用药后患者主诉漱口时嘴巴不能完全闭合、漏水， 2h后患者症状消失。分页标题
【例2】患男， 74 岁，因左上后牙26 近中根纵裂行中根截根术，给予本品0. 8ml 局部麻醉，用药后患者诉嘴歪漱口漏水， 3 小时后症状消失。提示本品可致面神经末梢暂时性麻痹，虽可在2. 5小时左右自行恢复，应引起临床高度重视。
5 震颤
【例】患男， 16岁，因牙周炎给予阿替卡因肾上腺素口内局部浸润注射， 30秒钟后患者出现喘息样，随之出现四股震颤，即予对症治疗， 20分钟后上述症状逐渐缓解。
6 抽播
【例】沈立等报道，患男， 40岁，因牙髓炎给予阿替卡因肾上腺素0. 6ml注射，约15分钟时，患者忽感胸闷，随即牙关紧闭，全身抽擂，口唇发钳，面色苍白，意识不清，给予对症治疗， 30分钟后上述症状逐渐缓解。
原因分析及应对策略
【主要原因】
1.本品含有的焦亚硫酸钠，可能引起过敏反应、支气管痉挛或加重过敏反应。
2.药物过量。在两种情况下可能出现局麻药毒性反应：由于不慎注射入静脉造成相对过量，毒性反应立即出现；过量麻醉剂造成真正的过量，毒性反应延迟出现。其中，肾上腺素用量过大(>300 g)或皮下注射侵入血管后，可引起血压突然升高，心悸，头晕，心律失常麻醉药物阿替卡因用量过大或快速注入血管，可出现出汗、脉速、呼吸困难、面色潮红。
3.某些敏感患者对局麻药过敏。
【紧急治疗策略】
1.不良反应轻症病例：应用抗组胺药物如异丙嗪25～50mg肌内注射，或激素如地塞米松5~10mg肌注治疗后能迅速好转。重症过敏尤其是过敏性休克应立即抢救。治疗措施如下：
① 立即停用引起过敏的药物。
② 迅速将病人平卧，吸氧，肾上腺素皮下注射或肌注0.5～1mg ，也可用0.1～0.5mg缓慢静注(以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml) ，如疗效不好，可改用4～8mg静滴(溶于5%葡萄糖液500～1000ml) 。
③ 应用肾上腺皮质激素：如氢化可的松100~200mg或地塞米松5~10mg加入5%葡萄糖注射液40ml静脉注射，必要时1~3h后重复注射。
④ 扩容、给与血管活性药：间羟胺50~100mg加入5%葡萄糖注射液静滴，必要时可与多巴胺合用。
⑤ 抗组胺药物如异丙嗪25～50mg肌内注射。
⑥ 10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉注射。
⑦ 保持呼吸通畅、吸氧，必要时需行气管插管作人工呼吸。
2.局部组织坏死溃疡：抗溃疡对症治疗。
3.面神经暂时性麻痹：可不予处理，约2～3小时后症状自动缓解。
4.药物过量：一旦观察到过量体征，要求患者过度呼吸，如必要可采取仰卧姿势。如出现阵挛性癫痫发作，给氧并注射一种苯二氮卓类药物。可能需要插管辅助通气。
【注意区分】
阿替卡因肾上腺素可致心动过速或心动过缓的心血管不良反应，而利多卡因可致心动过缓不良反应。
阿替卡因肾上腺素注射液所致上述不良反应，应引起广大医护人员的注意，严格掌握本品适应症和禁忌症，用药前应详细询问患者过敏史，用药史，严格按照药品说明用法、用量使用，缓慢注射。
斯康杜尼特点
斯康杜尼是商用名，通用名：盐酸甲哌卡因/肾上腺素注射液，本品主要成分及其化学名称为：盐酸甲哌卡因20.00mg/ml ，肾上腺素0.01mg/ml ，主要用于口腔及牙科治疗中的局部浸润。

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药理作用：
盐酸甲哌卡因盐酸盐是一种新型的氨基类局部麻醉剂。它作用于感觉及运动神经纤维，见效快，药效持续时间长，能有效阻碍神经传导。
在麻醉剂中加入肾上腺素可减缓盐酸甲哌卡因在人体内的运行速度，以确保麻醉时间和效果，并在一定程度上减小了用量。分页标题
毒理研究
盐酸甲哌卡因对人体的半数致死毒量为5~10μg/ml ，与利多卡因和普鲁卡因相比毒性更小。2.尚无动物实验研究资料以确定其致癌性、致突变性和生殖毒性。也无有关人的资料表明本品可能具有致癌性、致突变性和生殖毒性。具有：1.当作用于外围神经传导阻滞，盐酸甲哌卡因在注射2~4分钟后开始见效。其在体内的分布率为0.8 ，与血浆蛋白的结合率为60~78%（主要与氧—糖蛋白），本身的pKa值为7.6 。
通常600mg盐酸甲哌卡因在血浆中的半衰期为2~3小时，而对肝病和糖尿病患者而言，半衰期将延长。
盐酸甲哌卡因在人体的代谢主要由肝来完成。其绝大多数被胆汁分解，而经常吸收通过尿液排出（尿液的PH值可能因此受影响）。对于盐酸甲哌卡因放射性标记的病例， 10%的放射性元素将以CO2的形式由肺排出。对成人而言，最终排泄物中未经分解的盐酸甲哌卡因只占其总量的2.8~3.2% ，而这个百分比对新生幼儿而言为43.3% 。用法：区域注射，不得静脉注射。剂量：成人每次治疗限用1~3剂。具体情况视麻醉范围及所用麻醉技术而定。推注速度：应不超过每分钟1ml.
不良反应
盐酸甲哌卡因: 1.中枢神经系统：可能受盐酸甲哌卡因抑制或亢奋，产生眼球不自主运动、妄语、头疼、恶心等症状。2.呼吸系统：呼吸困难，甚至呼吸暂停。3.心血管系统：心动过缓，低血压等。可能导致室性期外收缩、室颤，甚至心跳停止。4.过敏反应：荨麻疹，浮肿等。这些症状出现的可能性很小。
肾上腺素: 心血管疾病和高血压患者对肾上腺素较敏感，可能会有局部缺血或组织坏死的情况发生。
亚硫酸盐: 支气管哮喘患者对亚硫酸盐过敏，可能会引起一些过敏症状，如浮肿、荨麻疹等
禁忌症
对氨基类麻醉剂或同类药品有过敏反应者。
患有以下心血管疾病者：高血压、心律失常、冠状动脉或风心病等心瓣膜疾病。
服用复方三环抗抑郁药及进行单胺氧化酶治疗的病人。
注意事项
对同一患者，一个疗程只能使用一次，而且针剂一经开封必须即时使用。
肝肾功能不良者尽可能避免使用本麻醉剂。
避免对患者已受感染或红肿的部位进行麻醉。
注射要缓慢进行，而且必须回抽以确保针头不在血管内。本药品中含血管收缩剂，因此不能在同一区域重复使用，以免引起该区组织坏死。
对3周岁以下儿童严禁使用本药。
对儿童的用药剂量视患儿年龄、体重计所用具体治疗方式而定。一般，儿童使用本麻醉剂的剂量为每公斤体重0.025ml（0.5mg盐酸甲哌卡因），但一次不能超过一剂。限定儿童一次可摄入盐酸甲哌卡因盐酸盐的最高限量为：儿童体重（公斤）×1.33
老年患者用药
临床研究显示老年患者用药应减量。本品及其代谢物主要通过肾脏排除，而其毒性对肾功能损伤患者会有所增加，由于老年患者肾功能会有下降，因此应特别注意剂量的选择，并且及时监测肾脏功能
说说碧蓝麻与斯康杜尼
斯康杜尼的成分是甲哌卡因，碧蓝麻是阿替卡因。从药效上比较，斯康杜尼含2%有效成分，而碧蓝麻含4%有效成分。碧蓝麻的4%成分是由于阿替卡因较快的代谢导致的，而阿替卡因较低的毒性的优势则因较高的含量而丧失。在临床试用中，斯康杜尼完全可以胜任大部分的治疗工作，如开髓拔髓，牙齿拔除，龈下挂治等等，但在修复备牙中，如果是制备单颗牙齿问题毫无问题，如果制备多颗牙齿，术者又想一次将数颗牙齿一起麻醉，斯康杜尼显得持续时间不足。在口腔外科手术中，碧蓝麻的麻效持久性优于斯康杜尼。斯康杜尼提倡下颌传导，药性和药效更接近于利多卡因，要求的注射技术比较高。在临床用量上要稍微多于碧蓝麻，如果碧蓝麻使用1/2支，斯康杜尼要使用至少2/3支。价格方面斯康杜尼比碧蓝麻低15%-20% 。分页标题
都是法国出的。
碧蓝麻进入中国的时间较早，并且厂家宣传的力度较大，所以使用较多。其实斯康杜尼在临床应用的时间（1956年）大大早于碧蓝麻（1975年），基本上属于牙科专用麻醉制剂的鼻祖了。目前，美国使用斯康杜尼为多，而加拿大，欧洲用碧蓝麻的多些。
从安全性来讲，斯康杜尼应该说比碧蓝麻稍有优势。斯康杜尼基本上和利多卡因差不多。但目前国内没有合法的口腔专用的利多卡因剂型，所以想要选择较为温和的口腔专用麻药目前只有斯康杜尼。甲哌卡因在世界上的使用时间已经半个世纪，在这期间尚无药物本身不良反应报告，足以证明其安全性
从效果上来讲，如果操作正确，斯康杜尼完全可以胜任口内和口外的门诊治疗工作。在一个诊所或科室应该备有2-3种不同的麻药，以对应不同的治疗所需。在不需要较强烈的麻药时，完全可以使用较为温和的麻药。在一些治疗中，碧蓝的效果也得不到肯定。比如下后牙的麻醉，往往是碧蓝的局浸效果不好，再用利多做传导。如果用碧蓝直接作传导，经常会导致患者麻木感持续很长时间，给患者造成不适。
过敏的问题，请大家注意。现在对阿替卡因的过敏报道越来越多，如浙江省口腔医院张翔报告碧蓝麻应用后出现颈部皮疹，湘潭市口腔医院王敏，李毅萍报告引起过敏性休克等，分析过敏的主要原因可能不是阿替卡因本身的问题，而是被引入中国的必兰，浓度为4% ，虽然提高了麻醉时间，但是把原有的毒性低的优点抛弃了，相对容易发生过敏现象。因此，最新的碧蓝麻说明书上，已经要求做皮试了。而斯康杜尼尚无一例过敏报道。
碧蓝麻出现局部坏死的现象也在增多，可能与局部浸润时推注过多、过快以及浓度过高有关。
由于碧蓝麻含有1：10万的肾上腺素，在行拔牙等口内手术时操作过程中渗血少，但是手术结束后会出现代偿性出血现象，值得注意。
另外就是， 4% 1：10万的肾，也是发生局部坏死的主要原因。