博主聊健康|进展丨根据2018版指南，年轻心梗患者适用他汀的比例不足一半？

2018年美国AHA/ACC胆固醇管理指南修订了他汀一级预防的适应证，并将多种危险增强因素和新型强化降脂疗法纳入二级预防。对于指南改变如何影响年轻心梗患者的预防治疗，近期，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表的一项最新研究专门对此进行了分析。研究发现，根据2018年AHA/ACC胆固醇管理指南的标准，仅46%的年轻心梗患者符合他汀治疗标准。
根据新指南，不足半数年轻心梗患者符合他汀治疗标准
研究纳入6639例在美国杜克大学医学中心就诊的首次发作急性心梗的成年患者，分别根据2013版和2018年AHA/ACC胆固醇管理指南标准，确定符合他汀治疗标准的患者，并通过评估极高危和非极高危患者的全因死亡、心梗再发或卒中发生情况，确定需要强化降脂治疗的患者。
分析发现， 6639例急性心梗患者中， 55岁以下者占41%（年轻组），年龄在55~65岁之间者占35%（中年组），年龄在66~75岁之间者占24%（老年组）。年轻患者吸烟、肥胖、患有代谢综合征和LDL-C较高的比例更大。
在发生首次心梗事件前，与中年组和老年组相比，年轻组患者在2013版指南（42.9% vs. 70.0% vs. 82.5% ， P<0.001）和2018年指南（39.4% vs. 59.5% vs. 77.4% ， P<0.001）标准下符合他汀 I 类推荐的可能性较低（图1）。

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图1. 符合2013版和2018版胆固醇指南的他汀治疗情况。
当同时考虑 I 类和 IIa类推荐时，年轻患者在两版指南标准中符合他汀治疗的比例均较低（图1）。与2013版指南相比，根据2018版指南标准，心梗前符合他汀药物治疗的患者比例更低（46.4% vs. 56.7% ， P<0.01）。
在首次发作心梗后，年轻组患者达到2018年指南极高危标准的比例比中年组和老年组低得多（28.3% vs. 40% vs. 81.4% ， P<0.001）。

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图2. 符合强化降脂治疗极高危标准的患者比例。
在平均8年的随访期间，符合2018版指南极高危标准的患者，其死亡、非致命性心梗或卒中的发生风险是其他患者的2倍以上（HR 2.15 ， 95%CI 1.98~2.33 ， P<0.001）。
与不符合极高危标准的患者相比，符合极高危标准的年轻患者，其发生全因死亡、心梗或卒中复合事件的风险更高（44.6% vs. 25.9% ， P<0.001）。这一关联在其他两个年龄段保持一致（图3）。

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图3. 极高危风险与全因死亡、心梗或卒中的关系。
建议多方面干预，充分识别年轻群体心血管风险
该研究显示，根据2018版AHA/ACC胆固醇管理指南，仅46%的年轻心梗患者符合他汀治疗标准。造成这种缺陷的一个关键因素是当前的风险评分在很大程度上取决于年龄。
该项杜克研究和年轻心梗注册研究将促使我们重新评估年轻患者如何使用他汀类药物（图3）。年轻患者心梗后付出的代价更大，但在心梗前后这部分患者并未得到充分治疗。

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图4. 杜克研究和年轻心梗注册研究。
鉴于年轻心梗患者中传统心血管危险因素的负担较重，改进一级预防的一种可行方法是识别那些具有ASCVD危险因素的患者，既针对潜在的危险因素进行治疗，也推荐对具有这些危险因素的患者进行降脂治疗。
目前的诊断和治疗方法可能无法充分识别年轻患者的风险，可以考虑使用一些替代方法（图5）。 ASCVD风险评分低估了年轻群体的风险，对于具有临界风险（5%~7.5%）的年轻群体，应更加重视他汀类药物的治疗。同时，须认识到吸烟、肥胖、滥用药物等危险因素对年轻群体的重要性，通过多方面干预，最大程度减少心血管事件。分页标题

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图5. 强化年轻群体心血管病预防的举措。
参考文献
1. Michel Zeitouni, Michael G. Nanna, Jie-Lena Sun, et al. Performance of Guideline Recommendations for Prevention of Myocardial Infarction in Young Adults. J Am Coll Cardiol. 2020; 76: 653-64.
【博主聊健康|进展丨根据2018版指南，年轻心梗患者适用他汀的比例不足一半？】2. Ron Blankstein, Avinainder Singh. Cholesterol Guidelines: A Missed Opportunity for Young Adults? J Am Coll Cardiol. 2020; 76: 665-68.