百姓健康站|心内科专家郑博：夹层再入技术和内膜下支架植入术后的血管愈合

随着器械、技术、理念的发展、进阶和完善，冠脉慢性完全闭塞病变（Chronic total occlusion, CTO)的介入治疗手术成功率在近年来得到了极大的提高。复合手术策略（Hybrid strategy）以及CTO介入治疗流程图的出现，让CTO手术更加高效。其中夹层再入技术（Dissection and reentry techniques ， DART），无论是正向夹层再入（Antegrade dissection reentry ， ADR）还是反向控制正逆向寻径技术（Reverse controlled antegrade and retrograde tracking, Reverse CART)都可能造成真假腔贯通（真-假-真），而不可避免的存在部分内膜下支架植入。目前对于内膜下支架植入仍然充满争议，曾有研究证实其并不增加远期主要不良事件风险，而同样有研究发现其显著增加支架失败以及靶病变再次血运重建风险。而其中支架植入术后的血管愈合情况是关键环节，与支架内血栓、心肌梗死甚至死亡风险均息息相关。而既往研究提示， DART技术可能造成远期支架贴壁不良等潜在风险，在近期的一项研究中，再次探索DART技术是否对血管愈合产生严重影响。

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【百姓健康站|心内科专家郑博：夹层再入技术和内膜下支架植入术后的血管愈合】
在这项名为CONSISTENT CTO研究中，在英国的6家医疗中心共纳入210名CTO成功开通，植入Synergy支架的患者，其中190名患者支架植入前进行了IVUS检查， 175名患者完成1年的造影随访和OCT检查。其中51.9%的病例经内膜内导丝通过技术完成，而48.1%则为DART技术。有趣的是，在最终由何种技术完成手术上，术者判断和IVUS核心实验室之间的存在着些许差异。

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相比于内膜内导丝通过技术，接受DART技术的患者CTO病变更长，既往搭桥比例更多， J-CTO评分更高，支架长度也更长。但1年和2年的MACE（心脏性死亡、靶血管相关的心肌梗死、缺血驱动的靶血管再次血运重建的复合终点）两者无显著差异（1年MACE发生率在整体人群中为10% ，而到2年时增长到17%）。糖尿病是MACE和TVF重要的预测因素，并且CTO开通后患者的症状和生活质量都得到了显著的改善。

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同时，两种技术在1年随访时新生内膜百分比，未覆盖支架小梁和贴壁不良的情况均无显著差异，且比例非常低。

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心语点评：当代CTO介入治疗可以将手术成功率提升到90%左右，同时1年和2年的临床预后与其他复杂冠脉介入治疗相似，这不仅得益于CTO器械和技术的进步，同样与新一代药物洗脱支架的使用密切相关。在既往小样本研究中， DART技术可能与较差的内膜愈合有关，而在CONSISTENT CTO研究-目前最大样本的随访OCT队列中，发现DART与单纯导丝通过技术对内膜愈合的影响相似。并且术后即刻IVUS对最终技术使用的确认，也让研究者对研究结果更加自信。
此项研究的确为DART技术广泛使用提供了重要依据，但研究者也罗列了诸多的局限，例如非随机对照设计、均由经验丰富的术者参与以及单一的支架应用，使这项结论无法真正推广到真实的临床实践中。
而我认为还有其他的因素需要我们进一步关注和思考， 1）研究者并未披露DART组内膜下部分的长度；2）内膜下部分是否存在较大分支。对于经验丰富的CTO术者，在高效开通病变的同时，尽量控制内膜下的距离，减少重要分支的损失，保证术后即刻血流以及降低围术期心肌梗死风险将是影响远期预后的重要环节。分页标题