医学界心血管频道|快看！心脏“漏了个洞”，人竟然还活着……

更惊奇的是，大脑还逃过一劫……
“快来看，这患者真是命大，心脏开了一枪，竟然还活着。 ”
刚进办公室就听到这么一嗓子嚷嚷。
啥意思？心脏中枪了，还有活下来的？
在这太平盛世，这枪击伤可是罕见。赶紧凑过去， CT图像前已经围了一圈人。
患者，女， 35岁。

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上图红框内为脾梗死。其他层面脾脏还可见数个楔形低密度灶。

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上图红框内为左肾梗死。其他层面右肾也可见楔形低密度灶。

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上图红框内为肠系膜上动脉根部，可见管腔内未增强，动脉周边组织稍模糊，提示存在炎症改变。其他层面肠系膜上动脉通畅。

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上图红框内为右髂总动脉，可见一段长约2.5厘米的管腔闭塞。
这么多处血管出现闭塞，到底是什么病因造成的？是血管本身病变，如各种血管炎，引起动脉狭窄，严重导致闭塞，还是栓塞？栓塞来源是哪里？
答案已经有人发现。

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心超心尖四腔心切面，多普勒超声可见二尖瓣返流、返流束较窄。二尖瓣存在前叶A2、A3区脱垂。

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胸骨旁左室长轴切面，显示二尖瓣上有赘生物，这赘生物其他多个切面也可以观察到。
另结合患者血培养阳性，为草绿色链球菌，故诊断明确，为亚急性感染性心内膜炎。
这脾肾肠多脏器加上右髂总动脉，都为心源性栓塞，栓子为二尖瓣赘生物脱落的菌栓。
这么多处栓塞，这不就是犹如从心脏发射出的一波霰弹吗？

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这霰弹，子弹数量多是一奇，另一奇是，脑部竟然安然躲过了这一波袭击，经过头部CTA、磁共振检查，脑部安然无恙……
都说，这亚急性感染性心内膜炎变化多端，容易误诊、漏诊。这例也是。
患者2月前开始出现乏力、咳嗽、低热等诸多不适，数次就诊于不同专科门诊，但因为不适不显著，未引起特殊重视。
1周前，乏力加重并出现胸闷，予查血常规，发现血色素从2月前的115 g/L下降至87 g/L 。
询问病史，虽然有胃纳偏差情况，但无血便、黑便、血尿等失血情况。
胸部CT可见右侧胸腔少量积液、心包少量积液，提示心力衰竭，同时脾脏可见楔形低密度影。
为了确认脾脏情况，予查腹部增强CT ，进而发现了前述的诸多脏器栓塞。
患者入留观室，心脏听诊发现心尖区明显收缩期杂音，进而心超确认二尖瓣脱垂、返流、赘生物，然后血培养等检查确立亚急性感染性心内膜炎的诊断。
事后诸葛亮式分析，患者诸多不适，都可以用一元论来解释。
患者应存在二尖瓣脱垂的基础病变， 2月前或更早出现草绿色链球菌感染，细菌在存在病变的二尖瓣上定植，形成赘生物，然后菌栓反复脱落、形成数波菌血症。
但可能患者自身免疫力良好、细菌毒力不强，故而症状并不是很严重。
多次就诊，因为没有进行细致的心脏听诊，而漏过了心尖区的杂音，也就没有往这个方向追踪。分页标题
当然，本人无意苛责。
这年头，即使是在心脏专科门诊，要进行质量良好的心脏听诊，也要受限于患者配合度、环境是否安静、时间是否充裕等，何况还有其他因素，胸部听诊还是有些难的。
这患者也正是奇，肠系膜上动脉栓塞了，却无肠道缺血，右髂总动脉栓塞了，也无右下肢缺血。
如此霰弹，脑部却奇迹般的豁免了。
要知道普通人每次心跳四分之一的供血可是向着脑部的。
接下来，治疗方案明确，长程、足量抗生素，加外科手术处理瓣膜病变。

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本文首发：医学界心血管频道
本文作者：文烈心
责任编辑：董小雯
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