患者|医案惊奇第26期 | 纵然历经沧桑，助力返璞归真治疗|正常|支气管

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4年前的秋天，北京一名患者慕名求诊钟南山院士的门诊，钟院士仔细查阅资料后认为，这个孩子，从小就备受支气管扩张困扰，反复感染达20多年， CT的改变不像一般的支气管扩张，病因不简单。目前已经出现气促，肺功能下降，但他还有大好的青春年华，所以我们要帮他回归正常生活、实现梦想，遂电话联系程璘令教授后，安排入院。
一般资料：患者男性， 27岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，气促2月”于2016-11-3入院
第一阶段
开拓思路寻病因
现病史：患者20余年前感冒后出现咳嗽、咳黄色及铁锈色痰，咳嗽无明显规律，呈阵发性咳嗽，非金属样及犬吠样，痰多难咳出，伴有发热，体温最高达39.3℃ ，伴有畏寒、寒战，无咳血，患者多次就诊于“北京多家三甲医院、四川某三甲医院、湖南郴州某三甲医院” ，诊断“支气管扩张并感染” ，予抗感染治疗后症状稍好转，但上述症状仍多次发作。于2月前出现活动后气促，表现为爬3层楼后即可诱发，间有喘息。 1月前因剧烈咳嗽引起“右肺自发性气胸” ，就诊于“湖南郴州某三甲医院”行胸腔闭式引流后气胸吸收，但仍时有咳嗽、咳较多黄稠痰，无发热、咳血，行胸部CT检查，考虑两肺多发支扩并感染，右上肺实变不张。后为进一步诊治入院，就诊我院门诊，拟“支气管扩张并感染”收治入院。
既往史、个人史、家族史：无特殊。
查体：体温36.9℃ ，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压123/70mmHg， SPO2:94%（吸空气状态下）。发育正常，营养良好，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，对答切题，检查合作。皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。心界不大，心率95次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，软，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存。脊柱四肢无畸形，活动正常，肌力正常。生理反射存，病理反射未引出。专科查体：胸廓正常对称，呼吸平稳，双侧无胸壁肿块，肋间隙正常。呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及吸气相湿啰音，未闻及干啰音。
辅助检查：2016-11-3我院门诊胸部CT：1.右上肺不张并支扩。 2.两肺多发支扩并多发细支气管炎。

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入院诊断：支气管扩张并感染
我科诊治过程
程璘令教授查房指出：
1、支气管扩张症是支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的扩张．感染性气道慢性炎症。支扩患者约30-50%可以明确病因（图1）。同时胸部CT上不同部位的支扩对诊断支扩的病因也有提示价值（图2）。积极寻找病因在支扩的诊治有重要的意义。明确病因并针对病因治疗，可以避免病情进展。

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图1：支扩病因

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图2：支扩部位与病因关系
基于上述病因和患者的病变特征，如幼年起病、支扩以上叶病变明显，因此需考虑囊性纤维化（Cystic Fibrosis）的可能。分页标题
2、定植菌或急性加重病原菌的评估以及合并症的评估等等。
因此，按照诊治思路，完善化验和检查：
感染与病原学指标
血常规: 白细胞 7.73*10^9/L ，中性粒细胞比率 44.3% ，淋巴细胞比率 35.6% ，嗜酸性粒细胞比率 9.6%↑；降钙素原检测（PCT）(20161104): 0.08 ↑ ng/mL；九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测(20161104):均阴性；冷凝集试验 <1:4；血传播八项正常。
真菌G试验：53.79pg/mL；隐球菌抗原检测 <3.2ug/L；血曲霉菌抗原检测 0.661 ug/L（小于0.65为阴性）；肺泡灌洗液曲霉菌抗原检）:0.706ug/L 。
三次痰结核菌涂片检查:未发现抗酸杆菌；痰细菌、真菌培养示正常菌群生长。纤支镜刷检细菌涂片二项：未发现真菌及细菌，未发现抗酸杆菌；BALF培养无需氧菌生长及真菌生长；纤支镜痰TB-DNA：阴性。
免疫功能评估
支扩免疫缺陷常以体液免疫缺陷为主，查免疫八项:免疫球蛋白G 20.70↑ g/L ，其余正常。成人哮喘/鼻炎专项IgE变应原: 屋尘螨1.03KU/L 2级，烟曲霉10.6KU/L 3级，总IgE (TIgE) 2240↑KU/L。
T细胞亚群（流式）: CD3+细胞/淋巴细胞 86.7 ↑ %,CD3+CD4+细胞/淋巴细胞 44.5 ↑ %,CD3+CD8+细胞/淋巴细胞 33.5 ↑ %,CD3+CD4/CD3+CD8+ 1.33
风湿结缔组织病相关指标
抗核抗体谱十一项、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体定量、抗心磷脂抗体两项、血管炎三项:均阴性。
粘液纤毛清除系统功能检查
糖精试验：未见异常
囊性纤维化相关检查
汗液氯离子检测：汗液氯离子浓度：107mmol/L

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CFTR基因检测：阳性

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返流误吸实验
阴性
其他生化等指标
血气分析: pH值（测定）7.388 ,二氧化碳分压（测定）44.7mmHg,氧分压（测定） 68.2mmHg,碳酸氢根浓度 26.3 mmol/L,实际碱剩余1.5mmol/L；
血生化 (20161104):谷丙转氨酶 42.4 ↑ U/L,尿酸 472.1 ↑ umol/L ,超敏CRP 13.83 ↑ mg/L, C反应蛋白 1.34 ↑ mg/dL, 血糖、肾功能、电解质、心梗鉴别六项、血B型钠尿肽前体、凝血五项正常。
病理
2016-11-22（右上叶后段）送检粘膜组织，基底细胞增生，粘膜下淋巴细胞，浆细胞及个别嗜酸性粒细胞浸润，呈慢性炎症改变。特殊染色：PAS（-）、六胺银（-）、革兰氏（-）、抗酸（-），未见结核及真菌。
影像学等检查
2016-11-5腹部消化系和泌尿系B超：均未见明显异常。心脏彩超：三尖瓣返流（轻度），左室收缩功能测值未见异常。
2016-11-7肺功能：1.中度阻塞性通气功能障碍。 2.支气管舒张试验阴性（吸入Ventolin400ug,FEV1上升<12% ，绝对值增加<200ml）3.弥散功能中度下降。
2016-11-7胸部及副鼻窦CT：1.右上肺不张并支扩，同前；2.两肺多发支扩并多发细支气管炎，炎症较前稍减少；3.全组副鼻窦炎症，不除外合并真菌感染；4.鼻道所见，拟息肉可能。
病情分析：患者病例特点有：幼年起病，反复咳嗽、咳黄脓痰、气促；双上肺病变为主；合并ABPA；汗液氯离子浓度升高、CFTR基因阳性，因此明确支气管扩张的病因为囊性纤维化。由于该患者同时有喘息发作、肺功能为中度阻塞性通气功能障碍、血总IgE升高、血烟曲霉10.6KU/L 3级，考虑合并有变应性支气管肺曲霉病。
入院后治疗：给予头孢哌酮舒巴坦3g ivgtt q8h、伊曲康唑口服液20mg bid、泼尼松15mg qd、布地奈德/福莫特罗160/4.5ug 2吸 q12h、孟鲁司特10mg qn等治疗，患者咳嗽、咳痰、气促症状明显改善，予以带药出院继续治疗（阿奇霉素0.25 口服 qd、伊曲康唑口服液20mg bid、泼尼松15mg qd、布地奈德/福莫特罗160/4.5ug 2吸 q12h、孟鲁司特10mg qn）。分页标题
出院诊断：
1、囊性纤维化
2、支气管扩张并感染（双上叶支气管扩张为主，囊性纤维化，中度阻塞性通气功能障碍，频繁急性加重）
3、变应性支气管肺曲霉菌病
4、全组副鼻窦炎
第二阶段
辩证施治稳病情（2016.11.18-至今）
患者诊断为支气管扩张，病因考虑为囊性纤维化。由于该病变对患者生存寿命影响很大，容易出现反复的肺部感染和气道阻塞，感染的致病菌多为铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、耐甲氧西林金葡菌和曲霉菌等，后期易出现肺心病和呼吸衰竭等。因此我们对此病例进行了长期的管理：
（1）抗生素的治疗
急性加重期：明确可能感染的病原菌，特别是对于首次发现的铜绿假单胞菌，采取规范的铜绿根治方案。患者在后来的随访的痰培养发现铜绿假单胞菌、MRSA和曲霉，针对上述病原菌进行了足疗程的规范的抗生素的治疗。
稳定期：对于急性加重>3次/年的支扩患者，予1年阿奇霉素口服方案
（2）合并症的治疗
对ABPA规范的治疗
（3）排痰治疗
综合了目前各种排痰技术，我们对此患者选用了雾化吸入高渗液体排痰的方案，在家长期雾化可比特+甘露醇治疗。考虑患者有阻塞性通气功能障碍，为使吸入高渗液体能在气道更好沉积，先予可必特雾化舒张小气道，再雾化吸入高渗的甘露醇以达到更好的小气道沉积和更好的排痰效果。同时辅予体位引流。
（4）舒张气道治疗
支扩可以导致肺功能障碍， 80%左右为阻塞性通气功能障碍。支扩合并哮喘或COPD也可以出现阻塞性通气功能障碍。在支扩合并哮喘患者可考虑吸入ICS+LABA ，其他出现肺功能障碍的支扩的患者吸入用药首选LAMA或LAMA+LABA ，故该患者长期吸入ICS+LABA治疗。
稳定期治疗中的随访：

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考虑该病在国内少见，提请钟南山院士全所大查房，并同时邀请欧洲呼吸协会主席J?rgen Vestbo在线视频讨论，以评估：1、能否从病因治疗上减少患者反复感染的情况？2、囊性纤维化性支气管扩张的稳定期管理。综合讨论意见，考虑：患者囊性纤维化诊断明确，欧洲目前囊性肺纤维化的药物正在进行临床试验，尚无药物选择，建议积极治疗合并症，给予大环内酯类药物抗炎治疗，同时继续排痰治疗，监测影像学、肺功能变化等。综合考虑，继续长期管理的方案，嘱规律用药治疗。
程璘令教授点评
一、对于支扩的患者先按BSI和Facet确定病情轻重。对重症支扩进行规范管理，可改善患者症状，减少急性加重，以最大限度地避免疾病进展，维护肺功能，包括以下几个方面：
1、病因的诊断和治疗：常见的病因包括感染后（特别是NTM、诺卡菌、曲霉菌等）、体液免疫缺陷、风湿结缔组织病、粘液纤毛功能障碍等等
2、急性加重期病原学的评估和治疗，特别是有无铜绿定植或感染，对于首次发现的铜绿建议2周的根治方案。
3、合并症的评估和治疗，包括支气管哮喘、COPD和胃食道反流等。
4、拟定规范稳定期的治疗方案。
二、肺部影像有助于病因的判断：上叶为主的支扩常见于囊性纤维化和结核继发的支扩；中叶和舌叶为主的支扩（同时周围见较多树芽征和胸膜下薄壁空洞）的病因常见于NTM 。针对本例患者，我们经过详细的评估后，考虑病因为先天性遗传性疾病囊性肺纤维化。
三、通常认为中国人很少发生囊性纤维化的发生，但真正的发病率尚不清楚。因此我们对儿童期发生支气管扩张（特别是上叶支气管扩张或合并ABPA）的患者进行囊性纤维化基因检测，共筛查132例患者，其中5.3％（7例）被诊断为囊性纤维化。基因检测显示7例CF患者中有10种不同的CFTR突变，其中2例为纯合子突变，其余为复合杂合子突变。 10个突变中的3个是新突变，而其他6个突变在欧美人群中并不常见。仅有1种突变是在欧洲和美国人口中常见的。显示中国人CF的发病率并不罕见，但中国CF患者的CFTR突变与欧美国家有很大不同。此外，中国人CF的临床表现并不像欧美国家那么严重，累及胃肠道腺体功能不多见。分页标题
四、对于该重症支扩的患者，我们通过综合的管理，包括急性期和稳定期规范的抗生素的治疗（特别是急性期对长期定植/感染的病原菌的清除治疗，对于频繁急性加重患者稳定期长期阿奇霉素的治疗）；合并症的治疗；积极的可必特+甘露醇雾化排痰和体位引流排痰之后，患者症状维持稳定，肺功能逐渐改善，影像学稳定，达到了疾病控制的目的。
作者介绍

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【患者|医案惊奇第26期 | 纵然历经沧桑，助力返璞归真】

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