心脑血管|医生手札丨“迷失的”血流 |

7月4日值夜班，遇到一位特别的患者，上腔静脉本该回流到右心房的血流，不知所踪…

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“污迹”纵隔
患者男， 54岁，劳累后胸闷、气短，伴心悸、乏力三年余，心律失常（三度房室传导阻滞），心率40次/分钟，心脏泵血不足。 CT检查发现纵隔内呈污迹状，由软组织密度影不均匀填充，纤维素性纵隔炎？DSA造影提示血液可能沿着奇静脉流走了，难觅踪迹，临床紧急提出医学影像科协助查明病情。
跟踪“领头羊”
时间紧，医学影像科杨瑞主任团队再三论证，认为针对这种特殊患者，常规CT增强或CTA无法显示病变全貌，只有进行个性化扫描方案，才能最佳显影，即在右心房没有造影剂显影之前，显示上腔静脉血流轨迹。

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扫描方案制定如下：
1、降低高压注射器速率，目的是降低对比剂在上腔静脉的涡流，使上腔静脉既完全充盈造影剂，又能延长扫描时间窗。
2、采用双流法注射，降低对比剂浓度，因为聚集在上腔静脉闭塞端的对比剂浓度会进一步升高，产生较强的放射状伪影，造成测量不精准。
【心脑血管|医生手札丨“迷失的”血流】3、监测扫描层面得选择合适，监测上腔静脉和奇静脉的层面， “埋伏蹲守”静候造影剂出现。
4、选择合适的启动扫描时间，注射对比剂过程中，肉眼观察监测层面，凭借经验当机立断，抓住稍纵即逝的机会，追踪造影剂的“领头羊” ，清晰显示上腔静脉血流轨迹。
这一切，看似完美的计划，然而在操作过程中，扫描窗稍纵即逝，我们在注射对比剂第四秒的时候，果断启动了极速扫描，最终得到了最佳图像。

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罪魁之首
疑难病如风，起于青萍之末，止于草莽之间，踪迹难觅。
经过不间断首尾衔接的3次大范围扫描，通过MPR、MIP后处理，完美重建出上腔静脉迷失血流逆行的两条轨迹：
奇静脉→右腰升静脉→下腔静脉→右心房，奇静脉→半奇静脉→左腰升静脉→左肾静脉→下腔静脉→右心房（侧副循环途径）。
沿途显示双侧肋间后静脉、食管静脉早显或增宽。罪魁之首，原是上腔静脉入右心房段，有1.5厘米的充盈缺损！

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凡事预则立，不预则废。
没有事先的精心计划，就不能获得最佳影像。精准治疗，影像先行，影像精准，技术先行，技术要做完美，离不开临床医生提供的详细患者资料，以及明确的检查目的。
文：王建军史征
审核：杨瑞杨蕊