血栓|小心坐出来的血栓——疫情下的长途飞行需警惕“经济舱综合征” 心脑血管|血栓|新

新型冠状病毒肺炎疫情全球爆发背景下，为防止机舱及旅途中的潜在感染，不少旅客在长途飞行过程中选择身着厚重防护服装，长时间静坐不动，并主动减少进食进水，加之新型冠状病毒肺炎本身所引起的凝血机制异常，于是出现多起“经济舱综合征”的病情，严重者甚至引发了猝死，尤其对于合并慢性病的患者，在这一特殊时期，更应警惕这一隐藏的杀手。

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啥是经济舱综合征？
经济舱综合征指在乘坐飞机经济舱飞行中或飞行后发生的与下肢深静脉血栓形成和（或）肺栓塞有关的一系列临床表现。
航空飞行相关的静脉血栓栓塞事件最早于1954年由美国波士顿外科医生Homans提出， 1977年Symington在文献中首次使用“经济舱综合征”这一概念，因为当时认为，经济舱更加狭窄、拥挤，从而增加了发病风险。但实际上不止在经济舱，在商务舱甚至头等舱以及长时间乘坐汽车、火车等其他交通工具时，也可以引起静脉血栓栓塞事件的增加。随着航空飞行旅客数量的增加，患有慢性病的旅客也相应增加，相关研究及病例报道也逐渐增多。

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为何长途飞行容易发生血栓？
航空飞行过程中造成血栓性事件的原因可能是多方面的，但都遵循Virchow血栓形成的三因素理论，即血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态，一般认为可以分为舱内环境因素以及旅客个体因素两方面。
（1）舱内环境因素
舱内环境因素如长时间久坐造成的静脉淤滞、机舱气压降低以及脱水引起的血液高凝状态等。
由于经济原因，在大多数商业飞行中，飞机内的大气压力与海拔1,800至2,400米的高度相似，这种长时间的低压缺氧状态会引起血小板活化，导致高凝状态。在飞行过程中，飞机内部空气湿度相对低会导致旅客血液脱水、血液浓缩和血液粘度升高，从而使静脉血栓栓塞症发生风险增加。长时间保持坐姿以及座椅边缘挤压腿部引起的静脉淤滞也可能是飞行中凝血级联的触发因素。
相关研究项目发现，在经历8h的航空飞行后，某些高危人群会因飞行本身的因素及长时间制动，出现凝血与纤维蛋白溶解系统的激活，进而导致静脉血栓栓塞症的发生。目前已经认识到，与所乘坐舱位比较，长时间飞行过程中的活动减少才是导致ECS的更重要因素。因为致命性PE也会发生在商务舱旅客及那些拥有更多腿部空间的经济舱旅客身上，且与靠过道的座位相比，靠窗座位的旅客在走动机会较少的情况下，血栓发生率比在靠过道座位上的旅客增加2倍，表明长途航班上旅客活动减少是比乘坐经济舱更重要的因素。

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（2）旅客个体因素
与航空飞行相关的静脉血栓栓塞症的个体危险因素包括高龄、肥胖、妊娠、产后状态、使用口服避孕药、肿瘤、慢性心脏病，其他的慢性疾病如糖尿病、类风湿性关节炎、慢性肾衰、高胆固醇血症，既往静脉血栓栓塞症病史、近期手术史（一个月内）、血栓形成倾向（如V因子Leiden突变）以及明显的下肢静脉曲张等，大部分“经济舱综合征”患者存在一项或多项危险因素，具有一项及一项以上危险因素则为“经济舱综合征”高危人群。
一般来说，癌症会使VTE的发病率增加4到7倍，但合并长途飞行的风险可能高达18倍，有研究发现7%的ECS患者合并肿瘤。没有任何个体危险因素的孤立“经济舱综合征”较为罕见，换句话说，长途飞行似乎是一种风险增强因素，即进一步增强既往存在的静脉血栓诱发因素的影响。分页标题

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新冠肺炎使血栓形成风险增高
现有研究表明， COVID-19患者会出现高凝状态，血栓形成风险增高。高达20%的COVID-19患者会出现包括凝血酶原时间（PT）与活化部分凝血酶原时间（APTT）缩短等凝血功能异常，而重型和危重型患者几乎均存在凝血功能紊乱及D-dimer的升高。同时COVID-19病程中的发热症状也可能加重患者脱水。因此虽然尚未相关研究，但是可以推测， COVID-19患者若进行航空飞行，血栓风险同样不容忽视。
因此，对于已经出现发热、胸闷不适等症状的COVID-19疑似患者，建议避免进行航空飞行，暂缓出行计划。

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“经济舱综合征”有哪些症状？
“经济舱综合征”早期可能仅表现为小腿疼痛、肿胀、局部发热，部分下肢的血栓形成也可能无症状，在急性阶段如果不能得到及时诊断和处理，一些血栓可能会脱落造成肺栓塞，表现为胸闷、胸痛、呼吸困难，甚至导致猝死。“经济舱综合征”患者深静脉血栓的发生率明显低于非“经济舱综合征”患者，因此，对于飞行过程中或飞行后出现深静脉血栓迹象，如下肢水肿、小腿疼痛、下肢皮肤发红发热等，应寻求飞行中的医疗护理，条件允许立即就医，并考虑静脉血栓栓塞的可能。如何预防“经济舱综合征”
对于“经济舱综合征”应重在预防，尤其对于长途飞行的旅客。航空公司有义务向旅客提供有关静脉血栓形成的信息，并帮助旅客判断其是否具有较高的静脉血栓形成风险。机组人员可以在机舱广播中增加静脉血栓栓塞预防建议。所有乘客均应采取措施防止脱水和长时间坐位。
（1）通过空调加湿控制空气湿度可能是一种有效的防止脱水的保护措施，可防止血液浓缩，减少诱发静脉血栓形成。
（2）鼓励旅客多饮水，在飞行过程中保持充足的水分，但最好避免饮用具有利尿作用的酒精、咖啡或茶等，以免造成血液浓缩。

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（3）鼓励旅客规律活动双脚和双腿，条件允许可适当走动，可采用足底背屈方式或对小腿腓肠肌进行按摩，并建议旅客选择靠过道的座位，从而使旅客在飞行过程中可以更容易地进入机舱活动。
（4）在飞行过程中穿着弹力袜可增加下肢静脉回流，减少因长时间保持坐姿而引起的静脉瘀滞，从而降低静脉血栓栓塞的风险。已有研究证明，穿着弹力袜可明显降低无症状深静脉血栓和下肢水肿的发生率，由于年龄是腿部水肿的一个危险因素，年龄较大的旅客更容易出现下肢水肿，因此老年旅客以及飞行中出现下肢水肿或疼痛不适的旅客穿着弹力袜获益更多。穿着弹力袜作为一种安全、经济的预防措施，尤其适用于药物预防有禁忌症或出血风险高的老年旅客。
【血栓|小心坐出来的血栓——疫情下的长途飞行需警惕“经济舱综合征”】（5）药物预防仅建议用于高危人群。对于预防性使用低分子肝素应十分慎重。一般而言，长途航班上使用低分子肝素进行药物预防仅适用于有高度静脉血栓栓塞症发展风险的乘客，如既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤病史、口服避孕药、V因子Leiden突变、近期接受大手术者或近期下肢小手术等。有间接证据表明，在长途飞行中使用药物预防VTE会增加出血的风险，因此是否使用低分子肝素的决定应在衡量每位旅客个体的风险和收益后做出。目前并无研究证实阿司匹林可以有效预防原发性或继发性长途飞行相关静脉血栓栓塞，由于临床相关的出血风险增加，不建议将阿司匹林作为预防措施[19] 。直接口服抗凝剂（Direct oral anticoagulants ， DOACs）具有口服吸收、起效迅速、无需监测的优点，可能是高危旅客预防VTE的另一选择药物[20] 。但是到目前为止，还没有研究证实DOACs对长途飞行中VTE预防的有效性和安全性。分页标题