心血管时间|主任提问：值班遇到气促，该如何开具化验单？

注意：患者气促的原因很多，除了心衰， COPD、气胸、肺栓塞等都可引起气促，如何正确开具化验单，最快明确诊断，是每个临床医生必备的技能。本周「心内检验」给大家梳理一下～
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4 大化验，诊断必备
1. BNP 和 NT-proBNP该指标常用于心衰诊断。其阴性预测值很好，为 0.94～0.98 ，也就是说 BNP 阴性的患者94%～98% 不是心衰。（NT-proBNP < 125 pg/mL；BNP < 35 pg/mL）。而其阳性预期值一般，在气促急性发作中为0.66～0.67 ，也就是说 BNP 阳性患者有 2/3 为心衰，另 1/3 患者并不是心衰，而是「假阳性」。此外，感染、房颤房扑、肾功能不全等可使 BNP 非特异性升高（阳性预测值会更低）。年龄也是影响我们对结果判读的关键因素，不同年龄段诊断的截断值是不一样的。NT-proBNP 的诊断截点为 ≥ 450 pg/mL（＜ 50 岁）、≥ 900 pg/mL（50～75 岁）、≥ 1800 pg/mL（> 75 岁）。 2. 血气分析BNP 化验结果一般回报较慢，当患者病情危急时，可查血气分析帮助鉴别。动脉血气一般 1 小时内可回报结果，特殊科室如 ICU、CCU 等会有自己的血气分析仪。虽然血气分析指标较多，但我们主要关注CO? 分压即可： ? 心衰过度通气， O? 分压、CO? 分压均低； ? COPD 常有 CO? 潴留， O? 分压低、CO? 分压高。 3. 肌钙蛋白高敏肌钙蛋白作为心肌梗死的诊断指标，可在 1～2 小时内出结果。特殊科室如急诊、CCU 有床边机器。急性心衰常有小量的心肌损害和坏死。在急性心衰患者中，高敏肌钙蛋白（T 或 I）可轻度的升高，有助于评估心衰，排除心梗。4. D-二聚体 2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐：临床评估低度可能患者，如 D-二聚体检测阴性，可基本除外急性 PE；对于血流动力学不稳定的 PE 疑诊患者， D-二聚体意义不大，可直接进行 CT 肺动脉造影（CTPA）或超声心动图检查。当然，除了上述血化验之外，在临床中还应结合患者临床表现、胸片、心电图及心脏彩超等结果综合判断。02
处理流程，一图掌握

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气促患者处理流程图注意：临床需根据缓急，处理和诊断同步进行。03
随堂测试
老年男性， 76 岁，因气促 1 天入急诊科。既往「高血压」。嗜烟。查体：BP 176/110 mmHg ， R 30 次/分， HR 102 bpm 。端坐呼吸，双肺闻及干湿性啰音。指尖血氧 90%（低流量吸氧）。完善 NT-proBNP 407.5 pg/mL ，血气分析示 O? 5.99 kpa（45 mmHg）、CO? 8.35 kpa（63 mmHg），高敏肌钙蛋白 T 9.3 pg/mL（0.0～14.0）， D-二聚体阴性，心电图如下所示，患者初诊什么？

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图片来源：丁香公开课【心血管时间|主任提问：值班遇到气促，该如何开具化验单？】患者年龄 76 岁， NT-proBNP 诊断截点为 ≥ 1800 pg/mL ，因此根据 NT-proBNP 结果基本可排除心衰。
血气分析 O? 分压低、CO? 分压高，提示 COPD 。
高敏肌钙蛋白 T 正常， D-二聚体阴性，基本排除心梗和肺栓塞。
心电图示 P 波高尖，为肺型 P 波；胸前导联 r 波较矮，直到 V6 导联 r 波、s 波才相等，这是一个典型的顺钟向转位心电图，提示肺心病患者。
综上，初步判断该患为 COPD 急性加重可能性大。