医师报|降糖干货来了 | 17条推荐，分析糖尿病合并心肾疾病患者降糖药应用

近日，由，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会内分泌学分会联合制订的《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》发布。该共识由南京鼓楼医院内分泌科朱大龙教授、解放军总医院母义明教授共同领衔，携手内分泌领域诸多专家共同完成。
2型糖尿病（T2DM）易合并心肾疾病，而心肾疾病又是T2DM患者致残和致死的主要原因。因此， T2DM合并心肾疾病患者的综合管理具有重要意义。
近年来，一系列大型临床研究结果显示，一些新型降糖药物除有明确的降糖作用外，还具有心血管和肾脏获益。
因此，在T2DM合并心肾疾病患者中，合理使用降糖药物具有重要意义。
4个角度 17条推荐意见条条解析
T2DM患者的心血管风险评估与肾脏疾病筛查推荐1 T2DM患者每年至少系统评估心血管风险1次，对于心血管风险高危或单个危险因素达到启动治疗水平者，应及时采取相应的临床干预措施。推荐2 T2DM患者每年至少检测1次尿常规，尿白蛋白/肌酐比值及血清肌酐，以早期发现CKD 。T2DM合并心肾疾病患者的血糖管理策略和控制目标推荐3 包括生活方式干预、降糖药物治疗、血糖监测及糖尿病教育在内的综合管理是T2DM合并心肾疾病患者血糖管理的基本策略推荐4 糖尿病病程较长、已合并ASCVD或心血管风险极高危的T2DM患者的HbA1c目标值为＜8.0% 。推荐5 T2DM合并HF患者的HbA1c目标范围控制在7.0%~8.0% 。推荐6 年龄＜40岁的T2DM合并CKD患者及≥40岁的CKD1~2期患者的HbA1c目标值为6.5%~7.5%；未使用胰岛素治疗的CKD3~4期患者HbA1c目标值为7.0%~7.5%；正在使用胰岛素治疗的CKD3~4期及接受透析治疗的患者HbA1c目标值为7. 5%~8.5% 。推荐7 在T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者中，若患者年龄≥60岁或预期寿命＜5年或反复出现低血糖发作， HbA1c目标值放宽至8.0%~9.0% 。T2DM合并心肾疾病患者降糖药物的合理应用推荐8 如果没有禁忌证或不耐受，二甲双胍应作为T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危、HF或CKD患者的一线降糖药物，并且一直保留在治疗方案中。推荐9 对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危患者，不论其HbA1c是否达标，建议联合具有心血管获益证据的GLP-1RA或SGLT2i以降低心血管事件风险。推荐10 对于T2DM合并HF患者，不论其HbA1c是否达标，建议联合SGLT2i ，以降低HF住院或进展风险。推荐11 对于T2DM合并CKD患者，不论其HbA1c是否达标，建议联合SGLT2i ，以改善肾脏结局；若不能使用SGLT2i ，建议选择具有肾脏获益证据的GLP-1RA 。推荐12 如果患者已经采用不包含SGLT2i或GLP-1RA在内的二联（或三联）降糖治疗方案且HbA1c已达标，在加用SGLT2i或GLP-1RA时，可考虑停用一个二甲双胍以外的降糖药物或减少其剂量；如果患者在联合SGLT2i或GLP-1RA治疗3个月后HbA1c仍未达标，可启动包括胰岛素在内的三联治疗。推荐13 如果T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者使用胰岛素或胰岛素促泌剂，应加强血糖监测，特别注意防范低血糖。推荐14 不推荐T2DM合并重度HF或急性HF患者使用二甲双胍治疗，不推荐T2DM合并eGFR＜45ml·min-1·1.73m-2的CKD患者起始二甲双胍治疗。推荐15 不推荐T2DM合并HF患者使用噻唑烷二酮类药物和沙格列汀。推荐16 不推荐T2DM合并eGFR＜45ml·min-1·1.73m-2的CKD患者使用SGLT2i 。T2DM合并心肾疾病患者其他危险因素的管理推荐17 对于T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者，应做到早期血糖控制达标并且长期维持，同时全面管理好其他心血管危险因素，具体措施包括生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗等。明确风险分层分类管理糖尿病患者
T2DM患者至少应每年系统评估心血管风险1次，其中包括ASCVD现病史和既往史、早发ASCVD家族史、吸烟、超重或肥胖、高血压、血脂异常、微量或大量白蛋白尿、eGFR降低等。对于心血管风险高危或单个心血管危险因素达到需要启动治疗水平的T2DM患者，应及时采取相应的临床干预措施。为了便于临床操作，本共识中参考欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲糖尿病学会（EASD）联合制订的糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南推荐的糖尿病患者心血管风险分层方案（表1）。分页标题

本文插图
表1 T2DM患者的心血管风险分层对于有CVD相关症状（如胸部不适等）或体征及心血管风险极高危的T2DM患者，建议行冠状动脉疾病筛查，筛查方法包括CT冠状动脉血管成像等。 CVD相关的生物标记物的临床价值有限，不推荐常规测定。对于无明显临床症状或体征、心血管风险中危和高危的T2DM患者，不推荐常规筛查冠状动脉疾病。优选具有心血管和肾脏获益降糖药
T2DM合并心肾疾病患者选择降糖药物时，应根据药物的疗效、安全性、卫生经济学、药品可及性、使用方便性等因素综合考虑，可考虑优先选择具有心血管和肾脏获益证据的降糖药物，以改善患者的预后。

本文插图
表2 各类降糖药物对ASCVD、HF及CKD的影响共识分别对T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者的一线降糖药物、T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危患者的降糖药物选择治疗、T2DM合并HF患者的降糖药物选择、T2DM合并CKD患者的降糖药物选择和低血糖的防范等问题进行了详细解读。防范低血糖流程图为您解忧
ASCVD和HF患者对低血糖的耐受性降低， CKD患者易发生低血糖。因此，对于T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者，应特别注意防范低血糖。如果使用胰岛素和胰岛素促泌剂治疗，应从小剂量起始，逐渐滴定，同时加强血糖监测和低血糖知识宣教，并且适当放宽血糖控制目标。如果出现低血糖，应立即处理，并且调整治疗方案。

本文插图
图1 T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者的降糖药物治疗路径
尊敬的图片作者，您好，医师报已为您准备好稿费，
请联系值班编辑：58302828-6808
【医师报|降糖干货来了 | 17条推荐，分析糖尿病合并心肾疾病患者降糖药应用】